Meme

• Meme

Genel Bilgiler

Meme, deri altı yerleşimli özelleşmiş bir süt salgılayan bir bezidir. Emzirme bebeğin besleninceye hayatta kalmasını sağlayacak besinleri almasıdır. Göğüs dokusu 2-6. kotlar ile pektoralis major fasyasının superfasyal ve derin katmanları ortasında bulunur. Göğüs yaşa, kiloya ve ırka bağlı olarak değişik biçimlerdedir. İki göğüs ortasında asimetri bulunabilir. Menstruasyon başlangıcından 1 hafta evvel en yüksek hacime, mens başladıktan 5-6 gün sonra ise en düşük düzeye ulaşır.

Her bayan 20 yaşından itibaren sistemli aralıklarla kendi kendine göğüs muayenesi yapmalıdır. 20-39 yaş ortası bayanlar nizamlı olarak 3 yılda bir uzman bir tabip tarafından muayene edilmeli, 40 yaşında itibaren ise yıllık muayene olmalıdırlar. 40 ve üstü yaşlardaki her bayan her yıl mamografi yaptırmalı ve sıhhat durumu uygun olduğu sürece yıllık mamografilere devam etmelidir. 40 ve üstü yaşlardaki her bayan tertipli olarak her yıl doktora giderek göğüs muayenesi olmalıdır.

Kendi kendine göğüs muayenesi için en düzgün vakit adetin başlangıcından itibaren 7-9. gündür. Şayet adet görmüyorsanız her ayın tıpkı günlerinde muayene yapmalısınız.

Kendi kendine göğüs muayenesi için sırayla takip ediniz.

Aynanın önünde durarak kollarınızı aşağı ve üst uzatıp göğüslerinizde rastgele bir değişiklik olup olmadığını denetim ediniz. Sonra; Kollarınızı belinize bastırarak göğüs derinizde rastgele bir çekinti, kitle, şişlik ya da çukurlaşma var mı denetim edin. Daha sonar;Önce sağ sırtınızın altına bir yastık yerleştirerek sırt üstü uzanın ve sağ kolunuzu başınızın altına koyun. Sol el orta üç parmağının uçlarını kullanarak muayene yapmalısınız. Evvel hafif ve orta derecelerde, sonra da derine yanlışsız bastırarak, üstten aşağıya ve içten dışa hakikat, dairesel hareketler yaparak göğüslerinizi muayene edin. Sonra sol göğüs için birebir muayeneyi tekrarlayın. Son adımda; Duşa girdiğinizde, göğsünüzü sabunlayın ve kayganlıktan yararlanarak üstte belirtilen hareketleri tekrarlayarak muayene edin. Bu sırada her iki koltukaltınızı da denetim etmeyi ihmal etmeyin.

Meme hastalıklarında Görüntüleme

• Mammografi ve Ultrasonografi:

Konvansiyonal mamografi sırasında 0.1 rad’dan daha az radyasyon alınır. Bu nedenle mammografi sırasında alınan radyasyon ile göğüs kanseri ortasında münasebet yoktur. Mamografinin maksadı göğsünde palpabl yahut nonpalpabl lezyon olan hastaları erken periyotta semptomatik hale gelmeden tespit etmektir. Zira erken evrede tespit edilen hastaların prognozu daha uygundur. Mamografi rutinde 2 istikametli çekilen bir sinemadır. Kuşkulu kitlelerde magnifiye spotlar alınabilir. Sinemalarda malign kriterler aranır. Bunlar, kitle, asimetri, stellat opasiteler yahut doku distorsiyonu olabileceği üzere mikrokalsifikasyon kümesi olarak da görülebilir. Tekrar aksiller lenf nodu, cilt yahut nipple değişiklikleri de izlenebilir. Amerikan Kanser Birliği 20 yaşından sonra her bayanın kendini muayene etmesini ve 35 yaşından sonra da “base-line“ mammografi çektirmesini önermektedir. 40-50 yaş ortası yılda bir mammografi çekilmelidir.

Mamografi;

1- Muayene ile belirlenemeyen ve neoplazm kuşkusu olan lezyonların değerlendirilmesinde

2- Multipl kist yada biyopsi endikasyonunun kesin olmadığı kitlelerin değerlendirilmesinde.

3- Segmental mastektomi+radyoterapi uygulanmış hastaların takibinde

4- Segmental yada total mastektomi yapılan hastaların kontrlateral göğsünün takibinde

5- Semptomatik lakin göğsünde palpabl kitlesi olmayan yağlı ve büyük göğüslerin değerlendirilmesinde

6- Senkron yada multisentrik lezyonların değerlendirilmesinde kullanılır.

Gelişmiş Ultrasonografi aygıtları ile kitlelerin boyutu, solid kistik ayrımı ve Ultrasonografi eşliğinde sağlam ve zahmetsiz biyopsi yapılabilir. Biyopsi kararı deneyimli bir radyoloğun vereceği sonuçla, hastanın kliniğini bilen cerrah tarafından verilmelidir.

MEMENİN İNFLAMATUAR ve ENFEKSİYÖZ HASTALIKLARI

• Bakteriyel Enfeksiyon:

Etken sıklıkla Staphylococcus aerus yada streptekoklardır. Apse formu çoklukla laktasyonla birlikte ve laktasyonun birinci haftalarında meydana gelir. Streptekok enfeksiyonları daha çok sellülit meydana getirir. Staphylococcus aerus ise daha çok lokalize derin invazyon gösteren süpüratif abseler oluşturur. Apse çoklukla multiloküledir. Tedavisi cerrahi drenaj + antibiyotiktir. Kronik enfeksiyonlarda nadiren kolay mastektomi gerekebilir

• Puerperal mastit:

Genellikle Staphylococcus aerus ile oluşur. Bebeğin emmesi sırasında anneye geçer. Göğüs başında çoklukla çatlak vardır. Süt stazı oluşur, göğüste sütün boşaltılması semptomların gerilemesini sağlar. Antibiyotik tedavisi ile mastit geriler. Mastit sırasında laktasyona devam edilmemelidir.

• Granülomatöz Mastit

Granülomatöz mastit (GM), göğsün az görülen, etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış, kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Hastalar daha çok tek taraflı kitle yahut pürrulan akıntı ile başvuran, reproduktif çağda, yakın vakitte doğum yapmış ve daha öncesinde oral kontraseptif kullanım kıssası olan bayanlardır. Teşhis histopatolojik olarak, göğüs lobüllerini bozan inflamatuar tepki ve kazeifiye olmayan çok sayıda granülomların görülmesi ile konulabilir Klinik ve radyolojik olarak göğüs karsinomu ile idiyopatik GM karışabilir. Ciltte retraksiyon, fistülüzasyon ve ülserasyona neden olabilir. Göğüste, sert nizamlı yahut sistemsiz kitle halinde görülür Hastaların %15′ inde aksiller lenfadenopati izlenir. Ekseriyetle, subareolar bölge dışında tüm kadranlara lokalize olabilir. İdiyopatik GM’de tedavi tartışmalıdır. Cerrahi rezeksiyon ve drenaj genelde seçilen tedavi tekniği iken rezeksiyonun büyüklüğü de tartışmalıdır. Yalnızca insizyon ve drenaj öneren yayınların yanında geniş eksiyonun daha yararlı olduğunu belirten yayınlarda vardır. Değerli bir problemde cerrahi sonrası oluşan nüksler ve göğüs derisine oluşan fistüllerdir. Hastaların %20-30’unda fistül görülmektedir. Otoimmunitenin etiyolojide yer aldığını düşünerek ve de cerrahi eksizyon sonrası nükslerin görüldüğü olaylarda immunsüpresif tedavi önerilmiştir. İmmunsüpresif olarak ve steroid dozunu azaltmak emelli düşük doz metotoraksat ile nüks hadiselerin muvaffakiyet ile tedavi edildiğini bildiren yayınlarda vardır.

JİNEKOMASTİ

Erkeklerde bayan tipinde göğüs dokusunun olmasıdır. Puberte çağında ekseriyetle tek taraflıdır ve 12-15 yaş ortasında olur. Yaşlılarda ise ekseriyetle bilateraldir. Jinekomasti obez olmayan şahıslarda en az 2 cm’lik subareolar göğüs dokusunun varlığıdır. Teşhiste USG ve mammografi kullanılır. Jinekomasti erkeklerde göğüs Ca’ya predispozisyon oluşturmaz. Östrojen fazlalığı nedeniyle oluşan jinekomasti testiküler yahut nontestiküler olabilir. Hipotroidi, hipertroidi ve sirozda östrojen fazlalığına bağlı jinekomasti oluşur. Yaşlanma ile androjen azlığı oluşur ve tekrar jinekomasti oluşur. Sekonder testiküler yetmezlik; travma, orşit, kriptorşidizm, abdominal yada genital radyadyon, hidrosel, varikosel, spermatosel üzere nedenler ile oluşabilir. Kronik böbrek yetmezliğinde de jinekomasti olabilir. Östrojenik ilaçlar yada östrojen gibisi aktivite gösteren ilaçlar (digital, östrojenler, steroidler) jinekomasti yapabilir. Genç erkeklerde en uygun tedavi subareolar eksizyondur

Memenin benign (kanser olmayan) neoplastik hastalıkları:

• Adenosis:

Memenin epitelyal elemanlarının yani lobüllerin duktus ve asini yapılarının çoğalması ile meydana gelen benign neoplastik oluşumlardır. En sık üst dış kadranda görülür. Fizik muayene bulgusu olarak sonları keskin olmayan lastik kıvamında nodülarite olarak ele gelirler. Bizatihi yumuşayıp kaybolabilirlerse de kesin teşhis için biyopsi gereklidir

• Fibrokistik hastalık:

Tek bir kistin yada birçok küçük kistlerin meydana getirdiği palpabl kitlelerdir. Mikroskopik kistik hastalıkta çapları birkaç mm’ye varan birçok kist bulunur. Göğsün tüm kısımlarında olabilir, ençok üst dış kadranda görülür

Fizik muayenede hudutları sistemli, lastik kıvamında nodülarite olarak ele gelir. Her iki memeyi birlikte tutabilir. USG ile teşhis koyulur ve İİAB ile aspire edilebilir.

Fibrokistik hastalığa bağlı oluşan ağrı menstrüal siklusunun 2. yarısında artar, menstrüasyon başlaması ile azalır. Kistik hastalık göğsün en sık rastlanan benign hastalığıdır. Bayanlarda % 60 oranında rastlanır. Orta yaşta daha sık görülür. En çok 30 yaş ile menapoz ortasında görülür.

Kistlerde cerrahi tedavi endikasyonları:

• 3-4 cm den büyük kist varsa
• Rekürren kist varlığında
• Duvar düzensizliği olan kist
• Aspirasyonda kanlı sıvı gelmesi
• Ailede Göğüs Ca hikayesi olması
• Fibroadenom (Adenofibroma):

Kistik hastalıktan sonra göğsün ikinci sık görülen benign hastalığıdır. Genç kızlarda bilhassa 20-30 yaş ortasında görülür. Çapları 2-3 cm ye ulaştığında çoklukla büyümeleri durur. Klinik olarak sonları keskin, taşınabilir, sert bir kitle palpe edilir. Bazen hafif lobüllü olabilir. Çapları 7-8 cm ye ulaşarak dev fibroadenomaya dönüşebilir. Varlığı kanser riskini artırmaz fakat literatürde 100 hadisede fibroadenoma içinde lobuler karsinoma in situ bulunmuştur. Tübüler adenoma fibroadenomun bir komponentidir ve “laktasyon adenomu” olarak da bilinir. Cerrahi eksizyon önerilir .

• Sistosarkoma filloides:

Fibroadenomun bir tipi olarak kabul edilir. Ekseriyetle benign bir tümördür. Çok nadiren malign formu da görülür. Klinikte sert, taşınabilir, lobüllü bir kitle olarak ele gelir. Büyüklüğü ekseriyetle 3-4 cm’nin üzerindedir. Tedavide sağlam göğüs dokusu hudutlarını da içine alacak biçimde kitle total eksize edilmelidir. Olayların yarısında lokal rekürrens gelişir. Büyük tümörlerde kolay mastektomi yapmak gerekebilir, aksiller disseksiyona gerek yoktur.

• İntraduktal papilloma:

Kendisini kanlı göğüs başı akıntısı ile belirli eder. Areolanın çabucak altındaki laktofer duktusların içinde oluşur. Göğüs kanseri riskini 1.5-2 kat artırır. Ekseriyetle tek taraflıdır. Seroanjinöz yada kanlı göğüs başı akıntısının en sık nedenidir. Göğüs başı akıntısı ile başvuran hastaların muayenesinde areolanın kenarlarına basılarak akıntının hangi bölgeden geldiği saptanır ve buradan yapılan cerrahi teşebbüs ile papillom çıkartılır.

Memenin malign (kanser olan) neoplastik hastalıkları:

• Meme Kanseri:

Meme kanseri bayanlarda en sık görülen tümördür. Hayatı boyunca her 8 bayandan biri göğüs kanserine yakalanmaktadır. Kadın/erkek oranı ise yaklaşık 100/1’dir.

• Etyoloji ve Risk Faktörleri:

Cinsiyet ve yaş: Erkeklerde çok az görülmesi nedeni ile cinsiyet kıymetli bir faktördür. Yirmi yaş altında ise çok azdır. 20 yaşından itibaren insidans giderek artar ve 45-55 yaşlarında makul bir seviyeye ulaşır, bu devirde 100,000 bayan yılda 125 yeni olay görülür. 55 yaşından sonra artış daha serttir ve 60-65 yaşlarında 100,000 bayan yılda 153 yeni hadise görülür, 80-85 yaşlarında bu sayı 312’ye çıkar

Endokrin faktörler: Birinci adetini 12 yaşından evvel görenlerde 13 yaşından sonra görenlere nazaran göğüs kanseri insidansı yaklaşık iki kat daha fazladır. Doğal menapozu 45 yaşından evvel olanlarda göğüs kanseri geliştirme rölatif riski 0.73 iken, doğal menapoz yaşı 55 olanlarda risk 1.48’dir. Birinci gebeliği 30 yaş üstünde olanlarda, birinci gebeliği 18 yaş altında olanlara nazaran 4-5 kat fazla göğüs kanseri gelişme riski saptanmıştır.

Düşük doz östrojenin kısa müddetli olarak postmenapozal devirde kullanılması nispeten muteberdir. Kombine oral kontraseptifler reprodüktif hayatın ortasında (yaklaşık 25-39 yaş) uzun yıllar kullanılsa bile göğüs kanseri riskini etkilemez. Lakin kombine oral kontraseptifler erken yaşta uzun yıllar kullanılırsa göğüs kanseri riskini arttırabilir

Çevresel faktör ve diyet: Diyet kıymetli bir faktördür. Yağ yahut kollesterol alımı ile steroid hormon metabolisması ortasındaki mümkün bağ diyetteki yağın etyolojik casus olabileceğini düşündürmüştür. Kişi başına yağ alımı ile göğüs kanseri vefat suratı ortasında korelasyon mevcuttur. Alkol alımı ile göğüs kanseri riski ortasında doza bağlı bir ilgi saptanmıştır.

Aile öyküsü ve başka göğüste kanser: Annesinde göğüs kanseri olan bayanlarda olağan popülasyona nazaran 2-3 kat daha fazla göğüs kanseri tesbit edilmiştir. Aile öyküsü olanlarda göğüs kanseri daha erken yaşlarda görülmektedir ve aile öyküsü olmayanlara nazaran daha sık bilateral göğüs kanseri oluşmaktadır.

• Meme kanserinde teşhis:

Hikaye:Meme kanseri erken teşhisinde en değerli faktör hastaların periodik olarak kendilerini muayene etmeleri ve kuşkulu bulgular varlığında en kısa vakitte tabibe başvurmalarıdır. Birinci müracaat şikayetleri % 65.3 kitle, % 5.4 ağrı, % 1 göğüste büyüme, % 3.1 göğüs cildinde çekinti, % 2.1 göğüs başında çekinti, % 2 aksillada kitle, % 1.8 göğüs başında akıntı, % 0.8 göğüs cildinde kızarıklıktır.

• Mammografi:

Konvansiyonal mamografi sırasında 0.1 rad’dan daha az radyasyon alınır. Bu nedenle mammografi sırasında alınan radyasyon ile göğüs kanseri ortasında bağlantı yoktur. Mamografinin hedefi göğsünde palpabl yahut nonpalpabl lezyon olan hastaları erken periyotta semptomatik hale gelmeden tespit etmektir. Zira erken evrede tespit edilen hastaların prognozu daha güzeldir. Mamografi rutinde 2 istikametli çekilen bir sinemadır. Kuşkulu kitlelerde magnifiye spotlar alınabilir. Sinemalarda malign kriterler aranır. Bunlar, kitle, asimetri, stellat opasiteler yahut doku distorsiyonu olabileceği üzere mikrokalsifikasyon kümesi olarak da görülebilir. Yeniden aksiller lenf nodu, cilt yahut nipple değişiklikleri de izlenebilir. Amerikan Kanser Birliği 20 yaşından sonra her bayanın kendini muayene etmesini ve 35 yaşından sonra da “base-line“ mammografi çektirmesini önermektedir. 40-50 yaş ortası yılda bir mammografi çekilmelidir.

• Mamografi;

Muayene ile belirlenemeyen ve neoplazm kuşkusu olan lezyonların değerlendirilmesinde, Multipl kist yada biyopsi endikasyonunun kesin olmadığı kitlelerin değerlendirilmesinde. Segmental mastektomi+radyoterapi uygulanmış hastaların takibinde. Segmental yada total mastektomi yapılan hastaların kontrlateral göğsünün takibinde. Semptomatik fakat göğsünde palpabl kitlesi olmayan yağlı ve büyük göğüslerin değerlendirilmesinde. Senkron yada multisentrik lezyonların değerlendirilmesinde kullanılır.

Ultrasonografi: Gelişmiş Ultrasonografi aygıtları ile kitlelerin boyutu, solid kistik ayrımı ve Ultrasonografi eşliğinde sağlam ve zahmetsiz biyopsi yapılabilir. Biyopsi kararı deneyimli bir radyoloğun vereceği sonuçla, hastanın kliniğini bilen cerrah tarafından verilmelidir.

Meme kanserinde tedavi seçenekleri:

Göğüs kanserinde tedaviler bir ortada ya da birbiri arkası sıra uygulanır.

1. Cerrahi tedavi: Tümörü de içerecek halde göğüs dokusunun bir kısmı ya da tüm göğsün ve koltukaltındaki lenf bezlerine yayılım saptanmışsa koltukaltı lenfatiklerinin çıkarılması göğüs kanserinin ana tedavi tekniğidir.

Göğsün tamamının çıkarılmasına mastektomi denir. Şayet tümörle birlikte etrafındaki sağlam bir ölçü göğüs dokusu üzerindeki deriyle birlikte çıkarılıyorsa buna segmental mastektomi denir. Göğüs hami cerrahinin en sık uygulanan formülüdür.

Göğüs kanserinde prognozu belirleyen en öenmli faktör Koltukaltı (aksilla) lenf bezlerine yayılım olup olmadığıdır. Bunu anlamak için ameliyata başlarken özel boyalar ve/veya hususlar göğüs başı etrafında derisine verilir ve bu boyaların belirdiği koltukaltındaki göğse en yakın birinci lenf bezleri çıkarılarak o sırada süratle incelenir. Bu usule sentinel lenf biyopsisi denir. Koltuklatındaki tüm lenfatiklerin çıkarılmasına aksiller lenf nodu diseksiyonu denir. Günümüzde artık sentinel lenf nodu olumluysa ya da koltukaltı bezleri muayenede saptanmış yahut biyopsi ile tümör olduğu gösterilmişse uygulanmaktadır.

Pak cerrahi hudut elde edilmek şartıyla, bir odakta tümör varsa göğüs hami cerrahi (MKC) uygulanabilir. Göğüs esirgeyici tedaviye ek olarak hastaların o göğse radyoterapi alması gerekir.

• MKC’nin uygun olmadığı hastalar:

Multisentrik yani göğüste birden fazla kadranda (dörtte birden oluşan bölgelerde) tümör varsa, Mamografide yaygı malign diffüz mikrokalsifikasyonlar varsa, tümör tipi olarak İnflamatuar tip göğüs kanseri varsa, ikinci ameliyattada cerrahi hudutta tümör varsa, hasta daha evvel göğüs bölgesine diğer nedenle radyoterapi almışsa göğsün tamamının çıkarılması daha uygundur.

2. Kemoterapi: Tümör hücrelerinin yayılmasını önlemeye yönelik olarak çeşitli ilaçlar verilmek suretiyle göğüs kanseri tedavisi tamamlanır.

3. Radyoterapi: Meme kollayıcı (yani göğsün bir kısmının çıkarıldığı) cerrahi sonrası ya da tümörün büyük olduğu ya da koltukaltına yayıldığı durumlarda cerrahiye ek olarak mahallî tümör denetimi maksadıyla ilgili bölgelere ışın uygulanmasıdır.

4. Hormonoterapi: Başta östrojen olmak üzere çeşitli hormonların tümör gelişiminde ve yayılmasında tesirleri vardır. Bu hormonların tesirlerini önlemek gayesiyle bilhassa antiöstrojen ilaçlar (Tamoksifen vb) 5 yıl mühletle kullanılır.

Meme kanseri tedavisinin komplikasyonları

Meme ameliyatları genelde öbür cerrahi süreçlere nazaran daha az probleme (komplikasyona) neden olur. En sık seroma dediğimiz ameliyat bölgesinde doku ortası sızan sıvıların birikmesi görülür ki bu durum tekrarlayan aspirasyonlarla uygunlaştırılır. Koltukaltı lenf bezlerinin temizlendiği ameliyatlarda daha sık görülür.

Kanama her ameliyat sonrası görülebilecek bir komplikasyondur. Göğüs ameliyatları sonrası da görülebilir fakat başka ameliyatlara nazaran daha enderdir. Dikkatli bir kanama denetimiyle görülme ihtimali çok düşük seviyelere çekilmiştir.

Lenfödem, ameliyat yapılan tarafta kolun şişmesidir. Bilhassa koltukaltı lenf bezlerinin temizlendiği teşebbüsler sonrası gelişir. Radyoterapi alanlrda daha da sıktır. Enfeksiyondan korunma değerlidir. Lenfödem gelişmişse kola fizik antrenmanlar yapılarak denetim altında tutulmaya çalışılır.

Ayrıyeten omuz ekleminde hareket kısıtlılığı da değerli bir meseledir. Göğüs ameliyatlarından sonra bir müddet kolun fazla harelet ettirilmemesi gerekir. Bu da omuzda hareket kısıtlılığı ile sonuçlanır. Aktif fizik tedaviyle ekseriyetle büsbütün düzelir.

Göğüs rekonstrüksiyonu mastektomi sırasında çabucak yahut sonrasında aylar yahut yıllar sonra geç periyotta yapılabilir. Çabucak ameliyat sırasında yapılan rekonstrüksiyonda estetik sonuçlar daha güzel olmakla birlikte, radyoterapi ve kemoterapi gereken durumlarda geç devirde rekonstrüksiyon yapılır.