Giriş
Meme kanserleri için son vakitlerde yaygın olarak kullanılan bir ameliyat yoludur. Göğsün büyük bir kısmının yerinde bırakılarak kanserli bölgenin ve etrafındaki bir ölçü sağlam dokunun çıkarılmasına göğüs hami ameliyat (BCS, MKA) ismi verilir.
Sadece kanserli bölge ve etrafındaki dokunun çıkarılması: Metodun tekniği tel klavuzluğunda biyopsi prosedüründe kullanılan tekniğe emsal. Bu yol tıp lisanında lampektomi, tümörektomi yahut tilektomi üzere isimler de almaktadır. Bu usulün en kritik tarafı kanserin etrafındaki sağlam dokunun kâfi ve uygun bir biçimde çıkarılmasıdır. Lakin çıkarılacak olağan göğüs dokusunun ne kadar olması gerektiği konusunda net bir fikir birliği olduğu söylenemez.
Genel olarak tümörle birlikte en az 2mm kalılığında kansersiz olağan dokunun çıkarılmasının kâfi olabileceği belirtilmektedir. Lakin ameliyat sırasında bu kalınlığın belirlenmesi güçtür ve bu kalınlığın tam ölçüsü fakat çıkarılan dokunun patolog tarafından işaretlenerek incelenmesiyle belirlenebilir. Şayet bu inceleme sonucu çıkarılan kısmının rastgele bir bölgesinde kansersiz sağlam doku kalınlığı 2mm’den azsa tekrar ameliyat gündeme gelebilir.
Bu ameliyat hayli zordur. Bu zorluğu bir ölçüde aşabilmek için gerek çıkarılan modül üzerinde gerekse kanserin çıkarıldığı yerdeki istikametler metal klipslerle işaretlenerek modülün hangi kesitinde yetersiz süreç yapıldığı anlaşılır ve ameliyat buna nazaran planlanır. Ayrıyeten bu işaretleme daha sonra yapılacak olan radyasyon tedavisi için yol gösterici olacaktır. Üstte değinilen bu aksiliklerden kaçınabilmek için kendi pratiğimizde ameliyat sırasında kanser dışında kalan doku kalınlığının tahminen en az 1-2cm civarında olmasına çalışıyoruz.
A; Cilt kesisi sertliğe ulaşılması ve sertliğin etrafı ile bir arada çıkarılması. B; Çıkarılan kısıma ve göğüste sertliğin yerine işaret klipslerinin (kırmızı renkli) konması.
Memenin dörtte birinin çıkarılması: Daha evvel de değinildiği üzere bir göğüs rölâtif olarak her biri yaklaşık göğsün dörtte birini içeren 4 farklı kadrana ayrılır. Bir kadranın merkezine ya da merkezine yakın yerde yerleşmiş kanserde o kadran çıkarılır. Bu ameliyata kadrantektomi denir (Şekil1). Kanserin yerine, çapına ve göğsün büyüklüğüne nazaran karar verilmesi kaydıyla yapılan bu ameliyatta, yalnızca kanserli bölgenin çıkarılmasına nazaran daha fazla göğüs dokusu çıkarılmaktadır.
Şekil 1: Göğsün alt dış kadranının (B kadranı) çıkarılması.
Meme esirgeyici cerrahi ülkü bir yol üzere görünmesine ve bir çok göğüs kanserinde uygulama alanı bulmasına rağmen birtakım durumlarda yapılması önerilmez. Aşağıda bu durumlar verilmiştir.
Meme kollayıcı ameliyatlar hangi durumlarda uygun olmayabilir?
Erken evrede olmayan göğüs kanserleri: Kısaca kanserin yalnızca göğüste bulunması yahut koltuk altına hudutlu yayılımı dışında öbür bölgelere yayılmamış göğüs kanserine erken evre göğüs kanseri denir ve çoklukla evre I ve evre II kanserleri içerir. Hastada bulunan kanser bu özellikeri taşımıyorsa göğüs kollayıcı ameliyat yapılması akılcı olmaz.
Memede geniş bir alanı tutan tek odaklı kanser olması: Bu duruma yaygın tümör denir ve göğüs gözetici cerrahiden sonra geride kanser dokusu kalabilme mümkünlüğü fazla olduğundan bu sistem önerilmez.
Bir göğüste birden fazla bölgede kanser olması: Bu durumda kanserin erken evrede olması kıymetini kaybeder. Öteki bir deyişle bu hastalar göğüs kollayıcı cerrahi için ülkü aday değildirler. Bazen iki başka bölgedeki kanser biribirine yakın olabilir ve tek bir kesiden her iki kanser de çok fazla göğüs dokusu kaybına neden olmaksızın çıkarılabilir. Bu durumlarda dikkat edilmesi gereken nokta göğsün başka kısımlarında kuşkulu olabilecek her hangi bir oluşumun bulunmamış olmasıdır.
Kanserin göğüs başı etrafındaki bölgenin (areola bölgesi) altında olması: Bu durumda göğüs başı ve etrafı korunarak kanserin inançlı sağlam hudutlarla birlikte çıkarılması güçtür. Fakat memebaşı ve etrafındaki alan çıkarılarılıp (G kadranı ve çevresi) yine göğüs başı ve areola yapılabilir. Buna rağmen genel tercih göğsün çıkarılması tarafındadır.
Memenin küçük olması: Bu durumda kollayıcı cerrahiden sonra geride kalan göğsün formu bozulabileceği üzere ve kozmetik açıdan güzel bir görünüm ortaya çıkmayabilir.
Kanser çapının büyük olması: Kanser çapı büyükse (5cm’den büyük) fazla ölçüde göğüs dokusu çıkarılması kelam konusu olacağından küçük göğüste karşılaşılan sıkıntıyla burada da karşılaşılır. Bazen kanser çapı büyük olmakla bir arada ameliyat öncesi yapılan ek tedavi ile (neoadjuvant kemoterapi) ve/veya neoadjuvant radyoterapi kanser çapı küçülebilir ve bu hastalarda gözetici cerrahi yapılabilir. Fakat bu tedavi ile kanserin çapı küçülmezse esirgeyici cerrahi önerilmesi fazla gerçekçi olmaz.
Gebelerdeki göğüs kanserleri: Üstte da değinildiği üzere göğüs kollayıcı ameliyattan sonra hastaya radyasyon tedavisi verilmesi bir kuraldır. Fakat anne karnındaki bebekte gelişme anormallikleri dahil çeşitli problemlere yol açma riski çok yüksek olduğundan hamilelere radyasyon tedavisi verilemez. Münasebetiyle göğüs esirgeyici cerrahi hamilelere uygulanmamalıdır.
Daha evvel tıpkı göğse radyasyon tedavisi almış olan hastalar: Bu kümede da göğüs hami cerrahinin uygun olmadığı kabul edilir.
Ciddi olabilecek bağ dokusu hastalığı olan bayanlar: Göğüs hami cerrahiden sonra yapılacak olan radyasyon tedavisine ilişkin yan tesirlerin fazla olması mümkünlüğü nedeniyle bu hastalarda da göğüs esirgeyici cerrahi önerilmez.
Meme göğüs kamser geni (BRCA geni) mutasyonu: Bilhassa genç hastalarda göğüs kanseri ile birlikte göğüs kanser geninde (BRCA geni) mutasyon belirlenmiş olması ehemmiyet kazanır. Bu hastalara göğüs hami cerrahi yapılması fazla taraftar bulmaz. Zira radyasyon tedavisi verilse bile kalan göğüs dokusunda tekrar kanser olma mümkünlüğü kanser gen mutasyonu olmanyanlara nazaran daha fazladır.
Diğer: Kimi durumlarda göğüs hami cerrahiden sonra incelenen modülde kanserin sonda olduğu saptanmış olabilir. Bu durumda tekrar ameliyat gündeme gelir ve çıkarılmış bölgenin etrafından bir ölçü daha sağlam doku çıkarılır. Şayet bu teşebbüs de başarısız olursa, göğüs esirgeyici cerrahide ısrar edilmemeli ve başka prosedürler uygulanmalıdır.