Morbid Obezite

ŞİŞMANLIK (OBEZİTE) TEDAVİSİ

Şişmanlık(obezite); beden yağ ölçüsünün sıhhati bozacak seviyede artmasıdır. Güç alımının güç tüketiminden daha fazla olduğu durumlarda ortaya çıkar.

Şişmanlık yalnızca estetik açıdan değil kimi hastalıkların ortaya çıkışını kolaylaştırmasını, ömür müddetini olumsuz tarafta etkilemesi üzere nedenlerle değerli bir sıhhat sıkıntısıdır.

ŞİŞMANLIĞIN BELİRLENMESİ

Bir kişinin şişman olup olmadığının belirlenmesinin en âlâ yolu,Beden Kitle İndeksi(BKİ) yahut Body Mass Index(BMI)olarak bilinen ve çarçabuk hesaplanan bir prosedürün kullanılmasıdır.

Beden Kitle İndeksi Nasıl Hesaplanır?

Vücut Yükünün (kg olarak),boy uzunluğunun(metre cinsinden )karesine bölünmesiyle hesaplanır. Örneğin: Vücut Tartısı 70 kg, uzunluğu 1.60 m olan bir kişinin vücut kitle indeksi; 70/1.602=70/1.60×1.60=70/2.56=27.34 kg/m2DİR.

BEDEN KİTLE İNDEKSİ NASIL KIYMETLENDİRİLİR?

BMI BEDELİ DURUM

18.5 Kg/m2nin altıda ise Zayıf

18.5-24.9 kg/m2arasında ise Olağan Kilolu

25-29.9kg/m2arasında ise Hafif şişman(Fazla kilolu)

30-34.9 kg/m2 ortasında ise Orta derecede şişman(I. Derece)

35-39.9 kg/m2 ortasında ise Ağır derecede şişman (II. Derece)

40 kg/m2 üzerinde ise Morbid Obez (III. Derece)

50 kg/m2 üzerinde ise Muhteşem Obez

• ŞİŞMANLIK AMELİYATLARI

(MORBİD OBEZİTE AMELİYAT YÖNTEMLERİ)

• Yemek alımını kısıtlayıcı mide Bandı (kelepçe)

Bu ameliyatta midenin giriş kısmına yerleştirilen bir band ile hastanın besin alımı kısıtlanır. Band özel durumlar dışında ülkü kilosuna gelse bile çıkarılmaz. Operasyon genel anestezi altında yapılır hasta sonraki gün sulu besinlerle beslenmeye başlayabilir.

• Mide küçültücü ve besin emilimini engelleyen ameliyatlar

Bu ameliyatlar laparoskopik olarak yapılmaktadır. Hasta ne kadar fazla yerse yesin besin emilimi bozulduğu için kilo kaybeder. Laparoskopik gastrik Bypass en çok yapılan ameliyatlardır.

• Mide Balonu

Mide içerisine ağızdan endoskopik yolla balon yerleştirilerek şişirilir. Hastada tokluk hissi yaratarak hastanın kilo vermesi amaçlanır. Balon 6 ay sonra çıkarılmak zorundadır. Genel anestezi gerektirmeyen formüldür. Balon çıkarıldıktan sonra hastanın kilo alma riski yüksektir.

• Ayarlanabilir Gastrik Bant

AGB 12mm eninde muhtaçlığa nazaran enjeksiyonla şişirilebilen elastik bir balona sahip yumuşak silikon bir banttır temel prensip; oral alımı kısıtlayarak proksimal mide volümünün sonlandırılmasıdır. VBG ye nazaran avantajı ayarlanabilir olmasıdır

• Mide By-pass’ı Nedir

Şişmanlık cerrahisinde“mide by-pass’ı” ise;midenin küçültülmesine ek olarak; ince bağırsağın en az 1 metrelik en üstteki (mideye yakın) kısmının cerrahi metotla atlanarak devre dışı bırakılması sürecidir. Bu sayedemide küçültmeningıda alınımını kısıtlayıcı tesirine ek olarak, alınan besinlerin emiliminde de azalma sağlanır ve bu; daha da fazla kilo verdirici bir tesir yaratır. Ayrıyeten; atlanarak devre dışı bırakılan ince bağırsak birtakım hormonal tesirler yaratarak tip II şeker hastalığının tedavisine de ek ve “artı” bir yarar sağlayabilmektedir.

Mide By-Pass Prosedürleri Nelerdir?

Aşağıda günümüzde en çok uygulanan By-Pass ameliyat prosedürleri verilmiştir. Bu teknikler; hem emilim bozucu ve hem de kısıtlayıcı işlev görürler:

1. Roux en Y Gastrik By-Pass
2. Mini Gastrik By-Pass
3. Duodenal Switch
4. Transit Bipartition

• Roux-en-Y gastrikbypass temel prensipleri

Mide by-pass’ı ameliyatında yapılan şudur: Öncelikle mide; yutma borusu ile birleştiği en üst kısmından yutma borusu tarafında ufak bir mide kısmı (tüm midenin % 5-10’u) bırakılacak formda kapatılıp kesilerek ayrılır. Bu ameliyatta midenin rastgele bir kısmı çıkartılmaz ve yerinde bırakılır. İkinci etap ise by-pass basamağıdır. Bu etapta öncelikle ince bağırsak muhakkak uzaklıktan enine olarak kesilip her iki ucu kapatılarak ayrılır. Bu iki uçtan aşağıda olanı üst çekilerek yutma borusu tarafında kalan ufak mide modülüne özel kimi tekniklerle ağızlaştırılarak birleştirilir. Son etapta ise kesilmiş olan ince bağırsağın üst ucu aşikâr bir uzaklıkta tekrar ince bağırsağa birleştirilerek ağızlaştırılır ve sindirim sisteminin bütünlüğü bu halde yine sağlanmış olunur. Tüm bu kesme, ayırma, birleştirme ve ağızlaştırma süreçleri büsbütün ileri teknoloji eseri olan, tek kullanımlık ve “stapler” olarak bilinen özel aletler ile gerçekleştirilmektedir.

Bu biçimde midenin neredeyse % 95’lik kısmı, on iki parmak bağırsağı ve ince bağırsağın birinci 1 metrelik üst kısmı devre dışı bırakılmış yani tıbbi manada “by-pass” edilmiş yani atlanmış olur. Bu ameliyatı olan biri yemek yediği vakit besinler yutma borusu içinden midenin ufacık kalmış kısmına geçtiklerinde çok kısa mühlet içinde, hatta derhal doygunluk hissi oluşur. Zira açlık hissi oluşumu ve yemek yeme isteği ile ilgili en değerli uyaranların başında midenin boş ve tansiyonsuz olması gelmektedir. Ufacık kalan mide gelen besinlerle ansızın dolup derhal tansiyon ve basınç artışı olunca; birtakım hormonların da tesiri ile şahısta yemek yeme dileği daha birinci lokmadan sonra önemli biçimde frenlenir. Mide by-pass’ı ameliyatının “restriktif” yani besin alınımını kısıtlayıcı tesiri bu anlattıklarımızdan kaynaklanmaktadır.

Dahası, mide by-pass’ı isminden da anlaşılabileceği üzere; alınan besinlerin ufacık kalmış mideye ulaştıktan çabucak sonra sindirim sistemin üst kısmına hiç uğramadan (yani bu kısmı by-pass’layarak), bir anda sindirim sisteminin daha alt kısımlarına geçmesini sağladığından birebir vakitte “malabsorbtif” yani besinlerin emilimini de azaltıcı bir sistemdir. Bu da mide by-pass’ının zayıflama ismine ikinci ve bağımsız bir tesiridir. Tüm bay-pass ameliyatlarının temel sistemi budur.

Biliopankreatik Diversiyon Bypass Prosedürü

Bu ameliyat gastrik bypass prosedürünün daha uzun ve komplike bir tipidir. Obezite cerrahı besin alımını ve mide asidi salgısını azaltmak için midenin neredeyse 3/4’ünü çıkarır. İnce barsaklar ayrılarak, mideye birleştirilen kısmına “alimentary limb” yani besin bacağı denir. Midedeki besinler duodenum ve jejunumu, yani ince barsağın birinci ve ikinci kısmını büsbütün bypasslayan bu segmentten aşağı inerler. Bu ortada, pankreasın sindirici sıvılarını taşıyan ve biliopankreatik bacak denilen kanal, besin bacağı ile birleşerek ortak bir kanal oluşturur. Bu ortak kanalda birtakım kalori ve besinlerin emilimi gerçekleşir. Bariatrik cerrahlar, bu ortak kanalın uzunluğunu, protein, yağ ve yağda eriyen vitaminlerin emilim derecesini ayarlamak üzere değiştirebilirler.

Duodenal Switch

DS’de ortak kanal 100cm olup tüm sindirim traktı 250cm uzunluğundadır. BPD ile DS ortasındaki majör farklılıklar gastrektomi ve proksimal anatomi ile ilgilidir. Distal hemigastrektomi yerine mide büyük kurvaturda sleeve gastrektomi yapılır.

İki basamaklı DS Yüksek operatif risk taşıyan ve çok yüksek BMI olan hastalarda Sleeve Gastrektomi tek başına kâfi kilo kaybı sağlar. Bu metot, hastaya iki defa operasyon uygulanmasına karşın düşük mortalite ile seyreder.

Postoperatif bakım ve Takip

Morbid Obezite nedeniyle ameliyat olan hastalar postoperatif birinci ayda gözlenmelidir. Sonraki visitler aylık, iki aylık ve gitgide sıklığı azalacak dönemler halinde programlanır. RYGB’den sonra postoperatif 2.-3.haftada yara uygunlaşması, sulu besinlerde katı besine geçiş ve başka tüm parametreler denetim edilir. Sonraki visitler 6 hafta, 3 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra yıllık olacak biçimde programlanır.

Fazla kilonun ortalama %50-%60’ı kaybedilir. 5 yıllık takipler sonunda BMI’nın ortalama 42-46kg/m2 den 30-36kg/m2 ye gerilediği gözlenmiştir.

Tip II DM’u mevcut olan olayların 2/3 ünde iyileşme

Hipertansiyonun %50-70 gerilediği saptanmıştır.

Hastalarda Trigliserid seviyesinin düştüğü, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyinin arttığı gözlenmiştir.

Preoperatif obstrüktif sleep apnenin postoperatif gerilediği, astım semptom skorunun postoperatif birinci yılda gerilediği, tüm hastalarda güzelleşme olduğu saptanmıştır.

Laparaskopik prosedürde açığa oranla insizyonel herni ve yara yeri komplikasyonlarının minimal olması değerli bir avantajdır.

BPD üzere malabsorbatif prosedür uygulanacak hasta başka standart bariatrik prosedürlerden daha fazla kilo kaybedeceğini bilmelidir. Cerrahi son deva olmaktan çok tek efektif sistem olduğu ehemmiyetle vurgulanmalıdır. Laparaskopik metotların hasta sonuçlarına olumlu katkısı hastaların bu prosedürlere eğilimini olumlu istikamette etkilemektedir

TRANSİT BİPARTİSYON

(METABOLİK CERRAHİ YÖNTEM)

Tip 2 şeker hastalığı orta ve ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalık olup %90’ı obezite kaynaklıdır. Metabolik sendrom; tansiyon yüksekliği, şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği ve bayanlarda karın etrafının 88 cm, erkeklerde de 102 cm’nin üzerinde olması. Bir bireyde bunlardan iki yahut daha fazlasının olması o bireyde metabolik sendromun varlığını gösterir. Çocuk yaştan itibaren başlayan yüksek güçlü besinlerle beslenme ve yetersiz fizikî aktivite beraberinde obeziteyi getirmektedir. Bilhassa karın etrafı yağlanma iç organların etrafındaki yağlanmayı gösterir, bu da metabolik sendromun habercisidir. Metabolik sendrom kalp ve damar hastalıklarına taban hazırlayan bir hastalıklar bütünüdür. Hemen bu durumu ortadan kaldırmak için öncelikle hayat ve beslenme sistemi değiştirilmeli. Diyet ve spor kesinlikle yapılmalı. Başarılı olunamadığında, ki birden fazla vakit başarısızlıkla sonuçlanır, obezite ve metabolik cerrahinin yapılmasında büyük yarar vardır.

Metabolik cerrahi son vakitlerde yapılma sıklığı giderek artan, bu bahiste uzmanlaşmış cerrahlar tarafından yapılan bir ameliyattır. Özetle bir kısım mide çıkarılması ve beraberinde ince bağırsakların yerinin değiştirilmesi temeline dayanır.

Transit Bipartisyon

Transit bipartisyon ameliyatı metabolik cerrahi metotlarından biridir. Metabolik cerrahi tip 2 şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği, tansiyon yüksekliği ve artmış karın etrafı çapı üzere parametrelere sahip bireylere yapılan bir ameliyat sistemidir.

Transit bipartisyon ameliyatı laparokopik (kapalı ameliyat) olarak gerçekleştirilir. En küçüğü 0,5 cm, en büyüğü 2 cm’lik beş adet kesiler ile ameliyat yapılır. Bu kesilerden özel aletler ile karın boşluğuna girilir. Karın boşluğu ameliyat yapılmasına imkan sağlanması ve kâfi alan oluşturmak emelli karbondioksit gazı ile şişirilir. Öncelikle mide sol yanındaki omentum majustan (karın içi yağ dokusu) ayrılır ve hür hale getirilir. Mide çıkış kısmına 6 cm aralıktan başlanarak kullanılan özel materyaller ile mide dik bir halde kesilir ve dikilir. Yaklaşık midenin %70’lik kısmı çıkarılırak ameliyatın birinci basamağı olan tüp mide süreci gerçekleştirilir. Ameliyatın devamında ince bağırsak ile kalın bağırsak birleşim yerinden geriye gerçek 100 cm bağırsak ölçülür ve burası işaretlenir. Buradan itibaren de 150 cm bağırsak sayılır ve toplamda 250. cm’den ince bağırsak ikiye ayrılır. Alt ince bağırsak ucu mide çıkış kısmına birleştirilir. Üst bağırsak ucu ise birinci işaretlenen 100. cm bağırsak kısmına birleştirilir. Böylelikle ameliyata son verilir.

Bu ameliyat ile besinlerin üçte biri olağan eski yoldan, üçte ikisi yeni oluşturulan yoldan gitmektedir. Mideden tam olarak sindirilmeyen besinin birden fazla direkt ince bağırsak son 2,5 metrelik kısmına geldiğinde buradan GLP-1 isimli hormon salgılanır. Bu hormon hem pankreastan insülin salgılanmasını uyarır hem de dokulardaki insülinin aktifliğini arttırır. Böylelikle tip 2 şeker hastalığı %90-95 oranında büsbütün geçer. Ayrıyeten eşlik eden kolesterol yüksekliği, tansiyon yüksekliği, uyku apne sendromu, diz ve eklemlerde rahatsızlıklar, kimi solunumsal hastalıklar üzere öteki ek hastalıklar da %70-95 oranında büsbütün düzelir. Bu ameliyat ile mide hacmi de önemli derece de azalacağından çok az yemek ile doyulur. Bir de çıkarılan mide kısmından üretilen iştah hormonu da olmayacağından iştah ve açlık hissi azalır. Böylelikle birinci yılın sonunda bireyler fazla kilolarının %70-80’ini verirler.

Transit bipartisyon ameliyatında olağan yoldan da besin geçtiğinden demir, kalsiyum ve vitamin eksikliği görülmemektedir. Kısa vadeli vitamin ve mineral desteğinden sonra hastalar 6-12 aydan sonra bu cins ilaçlara gereksinim duymamaktadır.

Bu cins ameliyatların kapalı olarak yapılmasının açık ameliyata nazaran bir çok avantajı vardır. Öncelikle ameliyat sonrası ağrı kapalı ameliyatlarda neredeyse hiç olmazken, açık ameliyatlarda günlerce ameliyat yerinde ağrı olabilmektedir. Ağrıya bağlı kâfi nefes alınamadığından açık ameliyatlarda sıklıkla akciğer sıkıntıları yaşanabilmektedir. Açık ameliyatlarda ameliyat yerinde enfeksiyon ve açılma ihtimali kapalı ameliyatlara nazaran çok fazladır. Ameliyat sonrası açık ameliyatlarda olağan hayata ve işe dönüş ortalama 1-1,5 ayı bulurken, kapalı ameliyatlarda bu mühlet 1 hafta 10 gündür. Son olarak açık ameliyatlarda büyük bir ameliyat izi olurken, kapalı ameliyatlarda ameliyatlar izleri görünmeyecek kadar küçüktür.