REFLÜ HASTALIĞI

Mide reflüsü olarak bilinen gastro-özefageal reflü hastalığı, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması ile oluşur. Mide içeriği, besbelli derecede asittir. Tıpkı vakitte, mide içeriğinde çabucak her vakit safra ve pankreas sıvıları da bulunur. Alkali özellikli olan safra ve pankreas sıvıları da mide asidi üzere yemek borusunun tahrişine neden olabilir. Reflü hastalığı, asitli ve/veya safralı mide içeriğinin yemek borusuna gelmesi ve uzun müddet temas etmesiyle yemek borusunun kendini asitten ve/veya safralı mide içeriğinden koruyamaması nedeniyle oluşur.

Yemek borusunu bu sıvıların tahriş edici tesirinden 2 temel yolla korunmaktadır.

1. Yemek borusunun kendisinin temizleme düzeneği: Yemek borusunun mideye yanlışsız olan olağan hareketleri, tükrük salgısının alkali olması mideden yemek borusuna gelen sıvıların tahriş edici tesirini azaltmaktadır.

2. Mide sıvısının yemek borusuna çıkmasını engelleyen kas yapısı: Yemek borusunun alt kısmıyla mide girişindeki kaslar özel bir yapı oluşturarak burada bir valv düzeneği yaratırlar. Yemek yediğimiz sırada lokma geçerken açılan bu düzenek olağan hallerde mide içeriğinin üst çıkmasına ya müsaade verme ya da çok kısa müddetli yahut ölçüde müsaade verir.

Bu korunma sistemlerinin bilhassa de valv düzeneğinin bozulmasıyla reflü hastalığı oluşmaktadır. Bunun dışında mide asit salgısında çok artma ve midenin boşalmasındaki zahmetler de reflüye neden olmaktadır. Bir çok tetikleyici durum bu valv düzeneğinin gevşemesine yol açmakta, buna bağlı reflü, özofajit ve başka sorunlar ortaya çıkmaktadır.

Bu tetikleyici durumlardan kimileri;

• Yemek alışkanlıkları: Midenin çok doldurulması ve bilhassa dolu mide ile yatma, yağlı-kızartmalı yemekler, çabuk yemek yeme, salçalı-soslu besinler, fazla kahve tüketilmesi, gazlı içecekler

• Aşırı kilo: Reflünün en sık rastlanılan nedeni olan mide fıtığı, obez insanlarda olağan bireylere nazaran çok daha fazla görülmektedir. Karın içindeki çok yağlanma, karın içi boşluktaki basıncı arttırdığından reflü oluşumu kolaylık kazanmaktadır. Obezitenin oluşumunda nedensel tesiri olan makûs beslenme alışkanlıkları reflü oluşumunu kolaylaştırmaktadır.

• Gebelik ve karnı sıkıca saran korse üzere giyecekler: Karın içi basıncının arttırarak reflüye neden olurlar (aşırı kiloya misal şekilde)

• Bazı ilaçlar:

  • Prostat tedavisinde kullanılan Alfa-Blokörler

  • Angina Pektoris tedavisinde kullanılan Nitratlar

  • Hipertansiyon tedavisinde kullanılan Kalsiyum Kanal Blokörleri

  • Depresyon tedavisinde kullanılan Trisiklik Antidepresanlar

  • Astım tedavisinde kullanılan Teofilin

  • Osteoporoz tedavisinde kullanılan Bifosfonatlar

  • Artrit, ağrı ve ateş düşürücü tedavide kullanılan Anti-Enflamatuvarlar ilaçlar

• Alkol: Bilhassa mayalı içecekler (bira ve kırmızı şarap) reflüyü artırıcı tesir gösterir. Alkol mide boşalımını geçiktirmekte, mide içi basıncının uzun müddet yüksek kalmasına neden olmaktadır. Birebir vakitte valv düzeneğinin basıncını düşürerek reflü oluşumunu kolaylaştırmaktadır.

• Sigara: Valv sisteminin kapanma basıncını düşürerek ve mide asit ölçüsünü artırarak reflü oluşumunu kolaylaştıran en kıymetli faktörlerden biridir..

• elbette stres

• Mide fıtığıyla reflü hastalığı bilinenin tersine birebir şey olmamakla birlikte, mide fıtığı reflünün oluşmasını kolaylaştırmaktadır.

Klinik Belirtiler

Ülkemizde reflü hastalığı hayli yaygındır ve erişkinlerin yaklaşık %20’sinde reflü görülmektedir. Yutma borusuna besinlerle birlikte mide asitinin geri dönüşü ile birlikte patolojik olaylar başlamaktadır. Mide duvarı asite dirençli tip mukozaya yani bir örtüye sahipken, yutma borusunun ince ve narin örtüsü (mukozası) asite karşı direçli değildir. Hassas olan yutma borusu dokusu, asitle karşılaştığında hasar görmeye başlar. Bu hasarın ve reflünün şiddetine nazaran yakınmalar değişir. Reflü hastalığının çok değişik belirtileri olmasına rağmen en sık karşılaşılan bulguları göğüs kafesi ardında yanma ve kuru öksürüktür. Bu nedenle birinci teşhis öncelikle kulak-burun-boğaz uzmanlarınca saptanır. Ses kısıklığı yahut yutma zahmeti görülür. Yeniden hastalar birçok vakit ağıza acı su gelmesinden yakınırlar. Bilhassa yakınmalar gece yatarken fazlalaşır. Belirtileri kabaca tipik ve atipik diye ayırmak mümkündür.

Tipik Belirtiler

• Göğüs kemiği ardında yanma

• Ağıza acı su yahut besin artıkları gelmesi

• Geğirme, şişkinlik

• Yutma zahmeti, boğazda takılma duygusu

Atipik Belirtiler

• Çarpıntı, kalbe bası hissi

• Ses kısıklığı kronik farenjit ve sinüzit hastalıkları

• Gıcık öksürüğü

• Ağız kokusu

• Nefes darlığı, nefes yetmezliği duygusu

Tanı

En tesirli ve en kolay prosedür endoskopidir (yemek borusu ve midenin içine aletle bakmak). Bu usulle valvin durumu, yemek borusunun hasarı ve öteki mide yüzeyindeki rahatsızlıklar saptanır. Bu formülle saptanamayan ve klinik olarak besbelli reflüsü olan hastalara yemek borusundaki asit ölçüsünü ve basıncı ölçecek halde ileri incelemeler yapılabilir. Lakin bunlara nadiren gerek duyulur.

Reflü Hastalığının Yarattığı Komplikasyonlar

Midenin iç katmanının asit yahut çok alkali yapıda tahriş edici hususlara karşı güçlü olmasına rağmen, yemek borusunun iç katmanı bunlara çok hassastır. Aslında yakınmaların büyük bir kısmı bu iç tabakanın tahrişine bağlıdır. Yakınmaların yanında bu tahrişe bağlı olarak, yemek borusunda ülserler ve bunlara bağlı kanamalar olabilir. Tedavi edilmeyen hastalarda vakit içinde yemek borusunda darlık gelişmesi ve daha değerlisi reflüye bağlı kanser gelişmesi kelam bahsidir. Reflünün tedavisiz uzun mühlet devam etmesine bağlı olarak yemek borusunun iç yapısını örten hücrelerde değişimler başlar. Bu “Barett Özefagusu” olarak da isimlendirilmektedir. Barrett Ösafagus tanısı konulan bir hastanın yemek borusu kanseri olma riski, reflüsü olmayan bir bireye nazaran 120-150 kat artmaktadır. Barrett ösafagus gelişmemiş bir reflü hastasında bu oran yaklaşık 40 kattır. Tedavi edilmeyen “Barett Özefagusu” olan hastaların %10’unda uzun yıllar içinde kanser gelişme riski vardır. Fakat bunu da çok abartmamak gerekir. Ülkemizde bu hastalık genelde hafif seyirlidir ve kolay tedavi edilebilmektedir. Kansere ilerleyebilen “Barett Özefagusu” ise seyrek görülmektedir.

Tedavi

Reflü cerrahi tedavi yapılmadıkça, şiddeti şahıstan şahsa değişmekle birlikte hayat uzunluğu devam eden kronik bir hastalıktır. Bu nedenle reflü hastası bunu bilmeli, reflüyü arttıran durumlardan kaçınmalı, mümkün ise kolay önlemler ile şikayetleri denetim etmeyi öğrenmelidir. Birçok hasta kolay önlemler ile ilaç kullanmadan semptomlarını denetim altına alabilir. Onun için yapması gereken önlemleri şöyle sıralayabilir;

1. Reflü hastalarının yapması gerekenler

• Her şeyden evvel yemek yedikten çabucak sonra yatmayın. Yatmak için en az 3 saat geçmesini bekleyin. Zira mide asit ölçüsü yatarken çoktur. Yattığınızda ise baş-boyun bölgenizi üste koyun. Yatarken mümkünse sol yana gerçek yatın.

• Asitli ve gazlı içeceklerden, alkol (özellikle fermante olanlardan), kahve (dekafeine dahil), yağlı yiyecekler, kızartmalar, soslu, mayonezli kremalı, acı ve baharatlı yiyecekler, çikolata, soğan, sarımsak üzere besinlerden uzak durun.

• Özellikle düşük şekerli besinler tüketin. Düşük şekerli bir diyet olan “Taş evresi diyeti”ni uygulayan bireylerin büyük bir kısmında reflü birkaç gün içinde tabiatıyla kaybolmaktadır.

• Kan sulandırıcı ya da ağrı kesici ilaçların mümkün olduğunca az kullanılması gerekir.

• Sigarayı kesinlikle bırakmalısınız.

• Az lakin sık yemek yemek yiyin. Midenizi şişirmeyin.Yavaş ve bol çiğneyerek yeyin. Her lokmadan sonra çatalı bırakın ve her lokmayı en az 10 sefer çiğneyin. Diş sorununuz varsa kesinlikle çözün.

• İdeal kilonuzda olmanız gereklidir. Kilo verin. (Bazı kilolu hastaların tüm reflü şikayetleri 10-15 kg verdiklerinde kaybolabilmektedir)

• Kemeri çok fazla sıkmayın, dar giysilerden kaçının.

• Çok fazla güç gerektirecek işlerden uzak durun.

• Diğer hastalıklarınız için kullandığınız ilaçları veren tabibe danışarak reflüyü kolaylaştıran ilaçları mümkünse değiştirin.

• Sıvıları tercihen yemek esnasında değil, yemekten bir saat evvel ya da yemek sonrasında için

Tıbbi Tedavi

Bu önlemlerle yakınmalar büyük ölçüde azalacak yahut geçecektir. Fakat, geçmeyen hastalarda tıbbi tedaviye başlanması gerekir. Bunun için mide asidini denetim altına alacak ya da salgısını azaltacak ilaçlar kullanılır. Böylelikle yemek borusuna kaçan asit ölçüsü azaltılır. Günümüzde reflü hastalığı tedavisinde kullanılan en tesirli ilaçlar proton pompası inhibitörü (PPİ) denilen ilaçlardır. Bu ilaçlar çoklukla günde bir sefer, sabah, yemekten yarım saat evvel kullanılmaktadır. Süratli formda mide asidini düşüren bu ilaçlarla özofagus uygunlaşması yaklaşık 6 – 12 haftada tamamlanır. Lakin valv düzeneği düzelmediğinden ve hastalık kronik olduğundan bu tedaviyi vakit zaman tekrarlamak, hatta ömür uzunluğu kullanmak gerekebilir. Bu ilaçların uzun periyodik kullanımı her ne kadar inançlı ise de yeni yayınlarda kimi önemli problemler bildirilmiştir. Kalça kırığı riskini ve başta akciğerde olmak üzere birtakım enfeksiyonlara yatkınlığı arttırdıkları gösterilmiştir. Başka bir ilaç kümesi da metklorpamid üzere prokinetik ilaçlardır. Bunlar mide içindeki unsurların barsağa geçişini kolaylaştırarak içeriğin yemek borusuna çıkmasını önlerler. Lakin yan tesirleri nedeniyle uzun vadeli kullanılmaları sakıncalıdır. Son vakitlerde tanınan olan bir öbür ilaç kümesi da alginik asit içeren ilaçlardır. Bunlardan en yeterli bilineni kuşkusuz “Gaviscon” dur. Bu ilaç yemeklerden sonra alınarak mide içeriğinin üstünde adeta bir filim katmanı üzere kalarak mide içeriğinin üste kaçmasına adeta bir bariyer tesiri ile pürüz olmaya çalışır. PPİ ile birlikte kullanıldığında muvaffakiyet oranının arttığı gösterilmiştir.

Endoskopik Yöntemler

Son yıllarda reflü hastalarında ilaç tedavisi ve cerrahi dışında bir tedavi tekniği olarak endoskopik tedaviler geliştirilmiştir. Bu usullerde hedef cerrahidekine misal biçimde yemek borusu ile midenin birleştiği alanı sıkılaştırmak ve mide içeriğinin yemek borusuna kaçışını engellemektir. Lakin bu tedavi yolları yenidir ve uzun müddetli sonuçları bilinmemektedir, bu nedenle de her hastaya önerilmemektedir.

Cerrahi Yöntemler

Alınan tedbirlere ve ilaçlara karşın hastalık denetim altına alınamıyorsa cerrahi olarak anti-reflü formüllerinden birisi uygulanmaktadır. Ameliyatla büyük oranda muvaffakiyet sağlanır ve reflü şikayeti büsbütün ortadan kaldırılır. Bu ameliyatta, valv sistemi düzeltildiği için mide sıvısının yemek borusuna geçmesi engellenmiş olur. Günümüzde en sık yapılan formül laparoskopik (kapalı) olarak yapılan Nissen Fundiplikasyonu yahut onun modifikasyonlarıdır. Bu formülle yanma ve ağza su gelmesi şikayetleri %90’a varan oranda engellenebilmektedir. Lakin bu tedaviyi yapacak doktorun kesinlikle bu bahiste tecrübesi olması gerekir. Ameliyatlar ile çok başarılı sonuçlar alınmakla birlikte hastalarda ameliyat sonrası yutma zorluğu, geğirememe, kusamama ve çok gaz çıkarma üzere şikayetler olabilmektedir. Cerrahi tedaviden fayda görecek hastalar çoklukla PPİ tedavisinden yararlanan hastalardır. Hasta PPİ tedavisinden fayda görmüyor ise bu hasta çok büyük olasılıkla, cerrahi tedaviden de fayda görmeyecektir. Hasta ilaç tedavisinden fayda görmüyor ise reflü teşhisini tekrar gözden geçirmek gerekir.

Laparoskopik Nissen ameliyatı karından yapılan lakin karın açılmadan, 5 adet 0.5 ve 1 cm’lik giriş deliklerinden girilerek yapılan bir ameliyat formülüdür. Şayet tıpkı vakitte mide fıtığı (hiatus fıtığı) var ise (genellikle bulunur) öncelikle fıtık tamiri yapılır. Fundoplikasyon süreci olarak isimlendirilen bu ameliyatta yemek borusunun alt ucunda mide kullanılarak birçok defa 360, nadiren 270 derecelik bir valv sistemi oluşturulur. Böylelikle yemek borusunun ileri gerçek olan dalga hareketi ile besinler mide içine itilir lakin geri kaçış engellenir. Hasta bir yahut 2 gece hastanede kaldıktan sonra meskenine gidebilir. 1 hafta boyunca sıvı ve yumuşak besin tüketir. Hastaların yaklaşık %75’inde 2. gün sonrasında ağrı kesici ihtiyacı olmamaktadır. Sonrasında diyet biraz daha açılır ve 2. hafta sonunda âlâ çiğnemek ve yavaş yemek dışında bir kısıtlama önerilmez.

Sonuç olarak; tedavide cerrahi sistem her vakit en son seçenek olarak düşünülür. Lakin,

• Reflü hasarına bağlı “Barrett ösofagus” oluşan hastalarda kesinlikle,

• İlaç tedavisinin başarılı olmadığı ileri seviye yemek borusu hasarı olan kişilerde

• Uzun periyot ya da ömür uzunluğu ilaç kullanmak istemeyen genç hastalarda

• İlaç tedavisinin başarılı olduğu lakin ilaç bırakılınca şikayetleri yine başlayan hastalarda

• Tedavilere karşın, kronik öksürük, ses kısıklığı, astım ve kronik boğaz ağrısı şikayetleri geçmeyen hastalarda

• 4 cm nin üzerinde büyük fıtığı olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

Son olarak da bebeklerin reflüsüne değinecek olursak; birinci 3 ayındaki bebeklerin yarısından fazlasında reflü görülür. Bebek büyüdükçe ve valv sistemini oluşturan yapılar geliştikçe reflü belirtileri giderek yok olur ve 12-18 ay sonunda nadiren devam eder. Fakat, aşağıdaki problemler oluşur yahut devam ederse tedaviye başlanmalıdır.

• Beslenme yetersizliğine bağlı gelişme geriliği,

• Hırıltılı teneffüs, astım yahut sık akciğer hastalığı,

• Yemek borusunda hasara bağlı kan kaybı sonucu kansızlık,

• Tekrarlayan kulak ve sinüs enfeksiyonları.

Bebeklerde ve küçük çocuklarda erişkinlerde kullanılan teşhis usullerini kullanımı epey güçtür. Teşhis birden fazla defa ailenin şikayetleri söylemesiyle konur. Ender durumlarda endoskopi ya da pHmetri kullanılabilir. Tedavide alınacak tedbirler ve tedavi teknikleri ameliyat dahil erişkinlerle çok benzeridir. Öğünler tekrar mümkün olduğunca sık olması ve ölçü küçük tutulmalıdır. Yemek sonrasında gaz çıkarması için karnına basınç uygulanmamalıdır. Öğün sonrası yatırıldığında bebeğin başı gövdesine nazaran 15-25 derece üstte ve başı yanda olmalıdır.
Dozları yaşına nazaran ayarlanarak ilaç tedavisi uygulanabilir. Reflünün önemli sıhhat problemlerine ya da gelişme geriliğine yol açtığı, ilaç kullanımına karşılık alınmadığı yahut bebeğin büyüme geriliğinin reflüye bağlı olduğu durumlarda cerrahi tedavi yapılabilir.