Kolon yani kalın barsak kanseri en sık görülen üçüncü kanserdir ve hem erkek hem de bayanlar ortasında kansere bağlı vefat nedenleri ortasında üçüncü sırada gelmektedir. Fakat erken evrelerinde teşhis konulup tedaviye başlandığında tedavisi en imkanlı kanserler ortasındadır. Erken evrede teşhis konulup tedaviye alınmış olanlar ortasında beş yıllık sağkalım oranı %90’dır. Kimi olgularda tertipli tarama, alınması muhtemel prekanseröz oluşumların ortaya çıkarılmasını sağlamakta ve böylece de daha baştan kanser oluşumu önlenmektedir.
Kolon kanseri dünyanın her yerinde görülmekle birlikte ABD, Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda ve Batı Avrupa üzere sanayileşmiş ülkelerde daha sık rastlanmaktadır. Kolon kanserinin en düşük olduğu ülkeler ise Afrika ve Asya’daki gelişmekte olan ülkelerdir.
Kanser, hasar görmüş ya da yaşlanmış hücrelerin ölmesi ve yerlerine yenilerinin geçmesi formundaki olağan istikrarın bir biçimde bozulmasıyla hücrelerin denetimsiz büyümesi sonucu oluşur. Kolon kanserlerinin birçok barsağın iç yüzeyini kaplayan mukozadan çıkıntı yapan oluşumlar yani poliplerden gelişir. Yaşla paralel olarak bilhassa 50 yaş üzerinde poliplere sık rastlanır. Birden fazla polip güzel huylu kalırken adenomatöz tip polipler vakitle kansere dönüşüm gösterebilir. Bilim insanları, kolonun iç yüzünü kaplayan hücrelerin DNA’sında polip ve sonrasında kolon kanseri oluşumuna yol açan bir dizi genetik değişikliği tanımlamışlardır. Kolon kanserinin kalıtsal tipleri de vardır, lakin genetik değişikliklerin birçok yaşa ve çeşitli çevresel faktörlere bağlıdır.
Risk Faktörleri
Kolon kanserinin neden ortaya çıktığı tam olarak bilinmiyor. Kimi beşerler makul kanser tiplerine olağanın üzerinde yatkınlık oluşturan, örneğin kolon kanserine has genler taşırlar. Birtakım kanserlerin, toksinler üzere çevresel faktörler yahut beslenme, sigara üzere ögelere bağlı olarak bu genleri taşıyan hücrelerin ziyan görmesi sonucu oluştuğu düşünülüyor.
Yaş değerli bir risk faktörüdür. Kolon kanseri için esas risk faktörleri yaş, bireyde yahut ailede kanser hikayesi, hayat biçimi ve beslenmedir. Kolon kanseri riski yaşla birlikte artar, teşhis konan hastaların %90’dan fazlası 50 yaş üzerindedir. Genetik faktörler yahut kronik inflamatuvar barsak hastalığı kelam konusu değilse kolon kanseri gençleri az tesirler. Kolon kanserlerinin yedi ile on yıllık bir vakit içinde adenomatöz tip poliplerden geliştiği düşünülmektedir. Kolon kanserlerinin yaklaşık %15’inin kalıtsal olduğu varsayım edilmektedir. Ailede kolon kanseri hikayesi bulunması riski artırır. Ailede kolon kanseri görülme yaşı erken yaşlarda ise risk daha yüksektir. Ailede adenomatöz polip, endometriyum kanseri, mide yahut mesane kanseri olması da riski arttırır. Ailede birkaç nesilde görülen kanserlere pek çok olguda, çevresel yahut hayat biçimi etmenleri neden olmasına karşın kimi bireylerde kalıtsal genetik yatkınlık vardır. Kolon kanserlerinin en sık genetik nedenleri ” polipozis olmayan kalıtımsal kolorektal kanser” (HNPCC) ve “ailesel adenomatöz polipozis” (FAP)’dir.
Daha evvel kolon kanserine yakalanan şahısta kanserin yinelemesi yahut ikinci bir primer kansere yakalanma riski daha yüksektir. Bireyde polip sayısı ne kadar çoksa kansere yakalanma riski o kadar artar. Ülseratif kolit yahut Crohn hastalığı üzere kronik inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda kolon kanseri riski daha yüksektir. Tip 2 diyabet tanısı, kolon kanseri yahut polip riskini %50 arttırır. Hareketsizlik, yüksek kalorili beslenme, çok kilolu yahut obez olmak üzere tip 2 diyabet üzerinde tesirli olan hayat biçimi etmenleri de riski arttırır. Çok alkol tüketimi, kırmızı ya da işlenmiş et, rafine edilmiş tahıl yahut hayvansal kaynaklı yağlar başta olmak üzere yağdan varlıklı beslenme kolon kanseri riskini arttırır. Sigaranın da riski artırdığı bilinmektedir.
Kolon Kanseri Nasıl Başlar?
Kolon kanserleri çoğunlukla barsağın en iç katmanı olan mukozada ortaya çıkan düzgün huylu poliplerle başlar. Birtakım beşerler, bilhassa kendisinde yahut ailesinde kolon kanseri hikayesi olanlar, kolon kanseri ile kontaklı aşikâr genleri taşıyanlar ve tip 2 diyabeti olanlar polip oluşumuna daha yatkındır. Bu poliplerin birçok düzgün huylu kalır. Fakat adenomatöz poliplerin (ya da adenomların) olağandışı hücre geliştirme, prekanseröz olma ve sonunda kansere dönüşme potansiyeli yüksektir.
Adenomlar çoklukla bir sap üzerinde büyür, lakin yassı da olabilirler. Bunların gelişimi ekseriyetle on yıl ya da daha uzun bir müddete yayılır. Kansere dönüşme riski büyümeleriyle ve kolonda gelişerek geçirdikleri müddetin uzamasıyla artar. Adenom kansere dönüştüğünde adenokarsinom ismini alır. Erken evrelerinde olağandışı hücreler polip içindedir. Bu basamakta çıkarılırlarsa invazif kansere dönüşmeyebilirler. Öte yandan kanser hücreleri polip içinde çoğalırken kolon duvarına ya da daha ileri bölgelere geçebilirler. İlerlemiş olgularda, tümörler kolon duvarının tüm doku katmanlarını tutmuştur. İlerlemiş kanser metastaz da yapabilir, dolanım sistemindeki hücrelere ulaşarak karaciğer üzere öbür organlara sıçrayabilir.
Polipler ve Kanser
Tüm adenomların %10’undan azı kanseröz olur. Lakin kolon kanserlerinin % 95’i adenomlardan gelişir. Poliplerin kimileri kolonoskopi sırasında çarçabuk ve acısız olarak alınabilir. Büyük polipler skop denen aletin içinden geçirilen tel bir kement yardımıyla yakalanıp kesilirken, çok küçük polipler ufak elektrik akımları verilerek alınabilir. Çok büyük polipler ameliyat gerektirebilir.
Kolonda çok daha seçkin olmakla birlikte öbür kanserler de görülebilir. Lenfoma, gastrointestinal stromal tümörler, karsinoid tümörler ender görülen kolon tümörlerindendir.
Kolon kanserinin belirtileri nelerdir?
Kolon kanseri ekseriyetle erken evrelerde belirti vermez. Kendini gösteren pek çok belirti sindirimle ilgili diğer hastalıklara bağlanabilir. Şayet bu belirtiler kansere bağlıysa hastalık erken evrelerini geçip ilerleyecektir. Bu yüzden birkaç haftadan uzun süren sindirim problemleriyle ilgili belirti ve bulgularda kesinlikle ilgili tabibe danışılmalıdır.
Kolon kanserine ait mümkün belirtiler:
- Olağan tuvalete çıkma alışkanlıklarında yahut dışkının görünümünde 10 günden uzun süren değişiklikler, örneğin dışkıda incelme, kabızlık yahut ishal.
- Dışkıda parlak kırmızı kan yahut siyah, katran üzere dışkı
- Alt karın bölgesinde geçmeyen ağrı ve hassaslık.
- Şişkinlik, kramp yahut gaz ağrısı.
- Tuvalete çıktıktan sonra rektumun tam olarak boşalmadığı hissi
- İştah ve kilo kaybı
- Kan kaybının belirtisi olan anemi (kansızlık)
- Kusma
- Yorgunluk, solgunluk ve kalp çarpıntısı üzere anemi belirtileri
- Bir haftayı aşkın müddettir tuvalete çıkamamak, barsak tıkanıklığı belirtisi olabilir.
Erken teşhis koymak mümkün mü?
Kolon kanserinin gelişimi ekseriyetle yavaştır, 5-10 yıl sürer. Kolonoskopi taramaları sırasında uygun huylu ya da şimdi kansere dönüşmemiş polipler alınırsa kolon kanseri daha baştan engellenmiş olabilir. Kanser tarama testinin tipi ve ne sıklıkla yapılacağı ferdî risk durumuna bağlıdır. Kişinin yaşı, sıhhati, kanser hikayesi ve aile kanser hikayesi dikkate alınarak belirlenir. Rastgele bir yakınması olmayan ve kolon kanseri riski ortalama seviyede olan, 50 yaşındaki bir bireyin taramasında yıllık fizik muayene ve risk değerlendirmesi yapılır. Bu incelemelerde rastgele olağandışı bulgu saptanmaz ise, yılda bir dışkıda bilinmeyen kan testi ve bu teste ek olarak da beş yılda bir esnek sigmoidoskopi yahut sanal kolonoskopi (BT kolonografi) yahut 10 yılda bir kolonoskopi ile inceleme yapılabilir. Yıllık muayene takibinde kansızlık yahut sindirim sistemi ile ilgili problemler üzere kolon kanseri ile ilişkilendirilebilecek belirtilerin olup olmadığı denetim edilir, rektal muayene yapılır, dışkıda zımnî kan testi, dışkıda immunokimyasal test yahut dışkıda DNA testi yapılabilir.
Dışkıda kan testleri; dışkıda kan bulaşığı olup olmadığı denetim edilir. Poliplerde ve tümörlerde kan damarları daha narindir, dışkının geçişi ufak ölçülerde kanamaya neden olabilir. Dışkıda kan yerine insan hemoglobini antikoru saptayan testlerde geliştirilmiştir. Negatif test sonucu kolon kanseri mümkünlüğünü büsbütün ortadan kaldırmaz, zira birtakım polipler kanamaz. Öte yandan olumlu sonuç da mutlaka kanser olduğunu göstermez. Peptik ülser, inflamatuvar barsak hastalığı ya da aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç (NSAID) kullanımına bağlı tahriş de barsakta kanamaya neden olabilir.
Dışkıda kapalı kan testi; arka arda üç dışkı örneğinde bakılır, kolon kanserlerinin yaklaşık %50’sini açığa çıkarır. Yanlışlı olumlu sonuç vermemesi için 10 gün öncesinden birtakım ilaçlar ve altı gün öncesinden birtakım besinler kısıtlanır. Testten yedi gün öncesinden başlanarak test bitene dek NSAID gurubu ilaçlar ve aspirin kesilir. Testten üç gün evvel başlayıp test mühletince kırmızı et, birtakım balıklar (hayvansal kan proteini hemoglobin içerir) tüketilmez, tekrar kusurlu müspet sonuç çıkmasına neden olabilen narenciyeler, narenciye suları, birçok çiğ zerzevat, günde 250 mg’dan fazla C vitamini ve demir takviyeleri kesilir.
Dışkıda bâtın kan testlerinin dezavantajları, kanserlerin lakin yarısını saptayabilmesidir. Kanamayan polip ve tümörleri saptayamaz. Öte yandan yanılgılı müspet sonuç oranı da yüksektir. Olumluluk saptandığında kolonoskopi yapılması gerekir.
Esnek (Fiberoptik) Sigmoidoskopi; kolonun yaklaşık son 1/3 ‘ünü gösterir. Kolon polip ve kanserlerinin %60’ı kolonun alt kısmından kaynaklanır, buradan kaynaklanan polip ve tümörlerin tümü sigmoidoskopide saptanabilir. Adenom üzere bir patoloji saptanırsa kolonoskopi yapılması gerekir.
Kolonoskopi; kolon kanserini saptamada altın standart olarak kabul edilir. Kolonoskopi ile yaklaşık 1,5-1,8 m uzunluğundaki tüm kolon taraması yapılır ve kolon kanserlerinin % 95’i saptanabilir, prekanseröz polipler kansere dönüşmeden alınabilir. Kolonoskopi süreci öncesi kolon paklığı gerekir, bir evvelki gün laksatifler ile barsak boşaltıcı hazırlık yapılır. Kolonoskopi ağrılı bir süreç olması nedeni ile sedasyon altında yapılır, bu genel anestezi değildir. Sedatif tesir yapan ilaçlar kişiyi rahatlatır, gevşetir, ağrı duymamasını sağlar ve kısa tesirli unutkanlık tesiri ile o anı anımsamasını pürüzler. Süreç müddeti ortalama 30-60 dk.’dır. Kolonoskopinin risk ve dezavantajı ise, girişimsel bir süreç olması nedeni ile her 1000 kolonoskopinin bir ila üçünde görülebilecek kanama, enfeksiyon, delinme oluşabilmesidir. Polip çıkarılmasında barsak delinme riski polipin büyüklüğü, geniş tabanlı olması, sayısı üzere faktörlere nazaran % 0,5 ile % 1 ortasında değişir, bu durumlarda cerrahi tamir gerekebilir.
Sanal Kolonoskopi (BT Kolonografi); kolonun üç boyutlu imgelerinin alınması için bilgisayarlı tomografi kullanılır. Kolonoskopi üzere kolon paklığı gerekir. İmgeler vücudun dışından alınır. Anüsten dışkı kesesine tüp sokularak hava pompalanarak kolon şişirilir ve tomografi ile manzaralar alınır. Sedatif ilaç gerektirmez. Dezavantajları radyasyon verilir, sapsız-yassı polip-lezyonları saptamayabilir ve polip saptandığında çıkarılması için kolonoskopi gerekir.
Tanı nasıl konur?
Tam kan sayımında anemi (kansızlık) saptanması kanser belirtisi olabilir. Kanamalı polip yahut kanserde kansızlık görülür. Hastalardaki belirti yahut bulgular ya da laboratuvar test sonuçları ile kanserden kuşkulanılıyorsa kolonoskopi yapılır. Kolonoskopide kuşkulanılan oluşumlar varsa biyopsi alınır, polip saptanırsa özel bir alet yardımıyla polipler çıkarılarak patoloji incelemesi için gönderilir.
Karsinoembriyonik antijen (CEA), tümör belirteçlerinden birisidir. Birtakım kolon kanserleri bu protein molekülünden fazla ölçüde üretebilir. Bu test erken periyot kolon kanser saptanmasında muteber olmamakla birlikte tümör belirteci olarak ve tedavinin ilerleyişini izlemek için faydalıdır. Tedavi öncesinde ve sonrasında seviye ölçümü yapılır. Tedavi başarılıysa seviyenin düşmesi gerekir.
Kanserin yayılıp yayılmadığını yahut ne derecede yayıldığını belirlemek ve buna nazaran tedavi planını yapmak hedefiyle görüntüleme formülleri kullanılır. En sık kullanılan görüntüleme formülü bilgisayarlı tomografidir (BT). Pozitron emisyon tomografi (PET) de BT ile birlikte sık kullanılır. Bu prosedürde hastaya enjekte edilen bir tıp radyoaktif şeker bedendeki kanserli hücrelerde daha çok tutularak kanserli hücrelerin olduğu bölgeler belirlenir. Endoskopik ultrasonografi (Endorektal ultrasonografi) ile kolonun son kısmı olan rektum kanserlerinin derecelendirilmesi yapılabilir, tümörün barsak duvarının hangi katlarını tuttuğu, lenf nodu tutulumu ve komşu organ tutulumu olup olmadığı belirlenir.
Prognoz beklentisi nelere bağlıdır?
Kolon kanserinde prognoz pek çok etmene bağlıdır:
- Kanserin evresi-tümör barsak duvarını ne kadar tutmuş, lenf nodu tutulumu olup olmadığı
- Yineleyen kanser- kanserin nüksetmesi
- Metastaz-kanserin başka organlara sıçraması
- Kanserli bireyin yaşı ve genel sağlığı
- Tedaviye bireyin yanıtı
- Tedavi sonu CEA seviyesi.
Nasıl tedavi edilir?
Tedavi seçenekleri; kanserin evresi, lokalizasyonu yani bulunduğu yer, yaş, genel sıhhat durumu, eşlik eden başka hastalıkların olup olmadığı ve ferdî tercihler üzere birçok faktöre bağlıdır. Fakat kolon kanserinde temel tedavi cerrahidir yani primer tümör yahut tümörlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Kanser polip etabında ise, erken evrede ise lenf nodlarına sıçramadıysa tek başına tümörün çıkarılması tedavide kâfi olur ve beş yıllık sağkalım %80-90’dır. Evre I kolon kanserinde kemoterapi kullanılmaz, lenf nodu tutulumu olan, metastaz yapan kolon kanserlerinde kullanılır. İlerlemiş evre IV kanserde kemoterapi hayat müddetini uzatmak, tümörleri küçültmek ve belirtileri azaltmak için palyatif hedefle uygulanabilir. Nükseden kolon kanserinde de kemoterapi kullanılır. Radyoterapi kolon kanserinde seçkin olarak kullanılır. Rektum kanserlerinde tümörün evrelemesine nazaran radyoterapi ve kemoterapi cerrahi öncesi yahut sonrası kullanılmaktadır. Rektum kanserlerinde tümör anüse çok yakınsa yahut anüsün içindeyse tümörün çıkarılması sfinkter kaslarını da içine aldığı için kalıcı kolostomi (barsağın karına ağızlaştırılması) gerekir.
Lokalize evre I kolon kanserinin %5’inden azında, evre II kanserlerin %15-20’sinden azında yineleme olur. Evre III kanserde yineleme oranı %40-60’lara çıkar. Kolon kanseri tanısı yeni konan hastaların yaklaşık % 20’si teşhis konana dek evre IV olmuş, metastaz yapmıştır. Tedavinin akabinde kanserin yineleme oranının en yüksek olduğu periyot tedaviden sonraki iki yıllık müddettir, % 90’ı ise tedaviyi izleyen dört yıl içinde görülmektedir. Kolon kanserinde hastalık ekseriyetle ameliyat edilen bölgede yinelemez. Rektum kanserinde yineleme riski daha yüksektir. Uzak metastaz en sık karaciğere olurken, akciğer, iskelet sistemi, karın boşluğuna metastaz olabilir. Beyin-sinir sistemi ve öteki bölge metastazları daha azdır. Yineleme lokal yahut ameliyat bölgesine yakın bölgede olabilir ve cerrahi olarak tedavi edilebilir. Öbür organ ve bölgelerde ise çoğunlukla kemoterapi ve/veya radyoterapi gerekir.