Obezite ve morbid obezite nedir? Kimlere obez denebilir?
Obezite en kolay halde, bedende sıhhati bozacak ölçüde olağandışı ve çok yağ birikmesidir.
Şişmanlık ya da çok kilo olarak tanımlayabiliriz. Bir tıbbi terim olarak morbid obezite ise
obeziteye bağlı hastalıklara yol açarak, kişiyi karşı karşıya bıraktığı riskler sonucunda tıbbi
problemler doğurabilen ve sonuçta ömür mühletini kısaltabilecek seviyedeki obezitedir.
Morbid obezite Türkçeye çok ve hastalıklı şişmanlık olarak çevrilebilir. Türkiye’de erkeklerin
dörtte birinde, bayanların ise yarıya yakınında obezite sorunu olduğu kestirim ediliyor.
Obezitenin sınıflandırılmasında en yaygın kullanılan öçlük vücut kitle indeksidir. Vücut kitle
indeksi, kilogram olarak tartının, metre cinsinden uzunluk uzunluğunun karesine bölünmesiyle
elde edilir. Örneğin 1.70 m uzunluğunda ve 65 kg ağrılığında bir insanın vücut kitle indeksi 65 ÷
(1.7 2 ) = 22.5 kg/m 2 olarak hesaplanır.
Tıbbi sınıflamada vücut kitle indeksi 18,5 kg/m²'nin altında olanlar zayıf, 18.5 – 25 kg/m²
arasında olanlar olağan kilolu, 25 – 30 kg/m² ortasında olanlar fazla kilolu, 30 – 40 kg/m²
arasında olanlar obez, 40 kg/m²'nin üzerinde olanlar ise morbid obez olarak isimlendirilir.
Yağ dokusunun bedenin neresinde toplandığı da hayli kıymetlidir. Göbek çevresinde
biriken yağın, basen ve kalçalarda birikenden daha tehlikeli olduğu kabul ediliyor. Bu nedenle,
elma tipi şişman hastaların armut tipi şişman hastalara oranla bilhassa kalp hastalıklarına
yakalanma riski daha fazladır.
2. Obezitenin yol açtığı sıhhat problemleri nelerdir?
Obezitenin, toplumsal ve profesyonel hayata etkin olarak katılamama ve beden imajının bozulması
gibi nedenlerle yol açtığı ruhsal sıkıntıların yanında, yol açtığı pek çok sıhhat sorunu vardır.
Bunların tamamını saymak çok güç olmakla bir arada, esas metabolik sendrom ve insulin
direnci, tip 2 diyabet, kolesterol ve lipid yüksekliği, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalp
yetmezliği, uyku apnesi, uyku bozuklukları, teneffüs bozuklukları, gastroözofageal reflü,
polikistik over sendromu ve kısırlık, adet düzensizlikleri, osteoartrit başta olmak üzere kemik
ve eklem sorunları, varis, beyin kanaması ve felç, safra kesesi taşları sayılabilir. Ayrıyeten,
meme, kalın bağırsak ve prostat kanseri üzere kimi kanserler obez insanlarda daha fazla
görülmektedir. Obez hastalarda hangi sistemle kilo verilmesi sağlanırsa sağlansın, bu
hastalıklarda besbelli azalma ortaya çıktığını biliyoruz.
3. Obezite ile nasıl savaşmalıyız?
Obezite günümüzde çok yaygın bir halk sıhhati sorunu haline gelmiştir. Bilhassa batı
toplumlarında oranı gitgide artmaktadır. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda
yaklaşık 300 bin insanın obeziteden kaynaklanan hastalıklar nedeni ile öldüğü ve obezitenin
sigara kullanımından sonra ikinci en sık “önlenebilir” vefat nedeni olduğu düşünülmektedir.
Obezite toplumsal ve kültürel nedenleri olan bir halk sıhhati problemidir. Yüksek karbonhidrat
(şeker) içeren besinlerin tüketiminin artması, fast-food tipi beslenme, değerli bir nedendir.
Sporun günlük hayatımızda çok yer almaması, ulaşımda bisiklete binme ya da yürüyüş gibi
yöntemlerin yaygın olarak kullanılmaması üzere pek çok faktör obeziteyi arttırmaktadır.
Dolayısıyla sosyo-kültürel nedenleri olan bir halk sıhhati sorunundan bahsediyoruz.
Çocukluk çağından itibaren tertipli olarak fizikî sportif aktivitelere iştirak ve sağlıklı
beslenme alışkanlıklarının ve imkanlarının geliştirilmesi obezite ile olan savaşta en önemli
faktörlerdir.
Ancak belirtilmesi gereken kıymetli bir nokta var. Morbid obezite bir defa ortaya çıktıktan sonra
sadece diyet ve sporla tedavisi mümkün değildir. Bilimsel çalışmalar morbid obez hastaların
diyet ve sporla kilo verebilseler bile, büyük çoğunluğunun ne yazık ki kalıcı olarak
zayıflayamadığını ve verilen kiloların tekrar alındığını ortaya koymaktadır. Şu an günümüzde
morbid obezite tedavisinde aktif olduğu ispatlanmış rastgele bir ilaç tedavisi de
bulunmamaktadır.
Hayat üslubu ve beslenme alışkanlıkları değişikliklerine, diğer bir deyişle uygun diyet ve spora
rağmen zayıflayamayan bu değerli orandaki morbid obez hastalarında obezitenin cerrahi
tedavisi gündeme geliyor.
4. Obezite cerrahisi için uygun adaylar kimlerdir?
Morbid obezite ameliyatlarından hangi hastaların fayda göreceği, bu ameliyatların kimlere
yapılması ve yapılmaması gerektiği bilimsel olarak net bir halde ortaya konulmuştur. Vücut
kitle indeksi 40 kg/m 2 ’nin üzerinde olan hastalar en uygun hasta kümesini oluşturur. Bunun
dışında beden kitle indeksi 35-40 kg/m 2 ortasında olan ve obezitenin yol açtığı hastalıklara
sahip olanlar da obezite cerrahisinden kıymetli ölçüde yarar görürler. Önemli cerrahi işlemler
olan morbid obezite ameliyatlarının yapılması için hastaların daha evvel diyet yapmayı
denemiş olması da bizim tarafımızdan istenmektedir. Tabi ki ameliyat adayı olan hastanın
ruhsal açıdan yeterli durumda olması, ameliyattan sonra kurallara uyabilecek toplumsal ve ruhsal
iyilik hali ve bu ameliyat için motive olmuş olması da biz cerrahların istediği özelliklerdir.
Özellikle belirtmek gereken bir nokta var. Tip 2 diyabet üzere özel bir durum olmadığı
müddetçe, beden kitle indeksi 35 kg/m 2 ’nin altında olan insanlarda obezite ameliyatları
yapılmamalıdır. Bu ameliyatların birer estetik ameliyat olmadığı, risk taşıyan ve bir kısmı geri
dönüşümsüz önemli cerrahi süreçler olduğu bilinmelidir. Hastalarımız kesinlikle kendi özel
durumlarının bilimsel kriterlerle yanlışsız bir formda değerlendirildiğinden emin olmalıdırlar.
5. Morbid obezite tedavisinde ne çeşit ameliyat tipleri kullanılmaktadır?
Morbid obezitenin cerrahi tedavisinde yapılan ameliyatları (Bariatrik ameliyatlar) en önemli iki
çeşide ayırabiliriz: 1) Kısıtlayıcı ameliyatlar, 2) Hem kısıtlayıcı, hem de besin maddelerinin
emilimini engelleyen ameliyatlar. Kısıtlayıcı ameliyatlar hastanın tükettiği besin miktarını
azaltmayı hedeflerken, emilimi engelleyen ameliyatlar ile tüketilen besin maddelerinin
emilmesi azaltılarak kilo kaybı amaçlanır. Bu ameliyatların tamamı laparoskopik (kapalı)
yöntemle yapılmaktadır.
Obezite tedavisinde ameliyatsız olarak endoskopi ile yemek borusundan geçirilerek mideye
yerleştirilen mide balonu formülü de bulunmaktadır. Fakat bu usul ile kilo kaybı cerrahi
yöntemlere nazaran daha az olmaktadır ve balon çıkartıldığında çabucak her vakit hastalar eski
kilolarına geri dönerler.
Günümüzde en sık kullanılan kısıtlayıcı ameliyatlar mide kelepçesi olarak bilinen laparoskopik
mide bandı ve tüp mide ameliyatı olarak bilinen sleeve gastrektomi ameliyatıdır.
Laparoskopik mide bandı ameliyatında midenin etrafına şişirilerek ayarlanabilir bir protez
yerleştirilir ve karın duvarında cilt altına yerleştirilen bir hazne yardımı ile bu protezin basıncı
ayarlanır. Bu ameliyatta gaye midenin alabileceği hacmin azaltılmasıdır. Yabancı bir cisim
kullanılması ve hastanın bazen sık aralıklarla doktora başvurarak band şişkinliğinin
ayarlatmasını gerektirmesi kıymetli dezavantajlarıdır. Kullanılan banda bağlı olarak bazıları
hayati olabilen yan tesirler ve komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Ben ferdî olarak bu
yöntemi uygulamıyorum.
Laparoskopik tüp mide ameliyatı son periyotta cerrahlar ortasında popülerlik kazandı. Bu
ameliyatta maksat midenin fundus ve korpus ismini verdiğimiz geniş kısmının çıkartılarak tüm
midenin ince bir tüp haline getirilmesidir. Böylelikle hasta ameliyat öncesine nazaran çok daha az
besin unsuru tüketebilecek hale gelir. En değerli avantajlarından birisi, midenin çıkartılan
kısmından salgılanan açlık hormonu (Ghrelin) seviyelerinin azalmasıdır. Açlık hormonunun
azalması ile hasta ameliyat sonrasında çok daha erken doygunluk hissetmeye başlar. Bu da
tüp mide ameliyatından sonra besin alımının azalmasına katkıda bulunan değerli bir
faktördür. Laparoskopik tüp mide ameliyatının kıymetli bir başka avantajı anatomik olarak
mide – on iki parmak bağırsağı – ince bağırsak devamlılığını bozmamasıdır. Üstelik çok obez
hastalarda daha sonra gerekirse emilim engelleyici ameliyatların eklenmesine müsaade verir.
En yaygın kullanılan emilim engelleyici ameliyat gastrik bypas ameliyatıdır. Bunun dışında
biliyopankreatik diversiyon ve duodenal switch (değiştirme) ameliyatı da yapılmaktadır.
Emilimi engelleyen ameliyatların hepsinin temel mantığı hem besin tüketimini kısıtlamak,
hem de tüketilen besin unsurlarının emilimini engellemek için ince bağırsağın faal olarak
kullanılan, yani içinden yiyecek geçen ve emilim yapılan ölçüsünü azaltmaktır. Bu
ameliyatların çeşitli farklı uygulamaları olabilmektedir. Tüm emilimi engelleyici ameliyatlar
mide – on iki parmak bağırsağı – ince bağırsak devamlılığını bozarak anatomiyi değiştirir ve
teknik olarak kompleks ameliyatlardır.
Hastanın obezite ameliyatına gereksinim duyup duymadığı ve hangi ameliyatın en uygun seçenek
olduğu bu ameliyatlarda uzmanlaşmış bir Genel Cerrah ve bir Endokrinoloji uzmanı
tarafından detaylı bir halde incelenerek karar verilmelidir. Bariatrik cerrahi geçiren morbid
obez hastalarda uzun periyotlu takiplerde obezitenin yol açtığı sıkıntılar kıymetli oranda
ortadan kalkmaktadır. Hal 1’de hastalarda obeziteye bağlı sıhhat meselelerindeki düzelme
oranları gösterilmiştir.
6. Metabolik cerrahi ya da daha yaygın kullanılan ismi ile diyabet ameliyatları nelerdir ve
hangi hastalara uygulanabilir?
Son periyotta morbid obezite ameliyatlarının metabolik sendrom dediğimiz bozuklukta ve tip
2 diyabette yararlı olduğu konusunda bilimsel ispatlar birikmeye başladı. Lakin bu her
diyabet hastasının bu ameliyatlardan yarar göreceği manasına gelmez. Çocukluk çağında
başlayan ve insülin bağımlı tip 1 diyabet yanılgılarında bu ameliyatların hiçbir yararı yoktur.
Tip 2 diyabetin ve metabolik sendromun en değerli nedeni obezitedir. Diyabetik morbid obez
hastalar obezite ameliyatından çok büyük yarar görürler. Kan şekeri denetimi düzelir, oral
diyabet ilacı ve bazen insülin kullanımına olan muhtaçlık azalır. Hatta hastaların bir kısmında tip
2 diyabet büsbütün düzelir. Lakin bu ameliyatların bir “Şeker hastalığı ameliyatı” olmadığı ve
bilinmelidir.
Morbid obez olmamasına karşın tip 2 diyabeti olan ve çok yeterli seçilmiş kimi hastalarda
morbid obezite için uygulanan süreçlere ek olarak yapılan öbür birtakım ameliyatlar (ileum
transpozisyonu, transit bipartisyon ameliyatı gibi) şeker hastalığının tedavisinde rol
oynamaktadır. Lakin bu ameliyatların uzun periyotlu sonuçları bilimsel olarak şimdi net
değildir. Bu hastalar ameliyat önerilmeden evvel ihtimamla seçilmelidir. Her tip 2 diyabet hastası
bu ameliyatlar için uygun değildir. Hastanın pankreas kapasitesi ve insülin salınım düzeyleri
bir Endokrinoloji uzmanı tarafından titizlikle değerlendirildikten sonra, çok düzgün seçilen kimi tip
2 diyabet hastaları bu ameliyatlardan yarar görebilir. Yakın devirde 45 diyabet derneğinin
katkısı ile toplanan bir memleketler arası bilimsel komite tarafından yayınlanan ortak karar
toplantısı sonuçlarında, VKİ 40’ın üzerinde olan tip 2 diyabet hastalarında ve VKİ 30-40
arasında olan ve uygun tedaviye karşın şeker hastalığı denetimi sağlanamayan hastalarda
cerrahi tedavi önerilmektedir.
Şu an elimizdeki bilimsel bilgiler ışığında uzun periyotlu (5 yıllık takip sonuçlarına göre) diyabet
tedavisinde en başarılı ameliyat duodenal switch ameliyatıdır.
7. Morbid obezite ameliyatları için bir yaş sonu var mı?
Net bir yaş sonundan bahsetmek çok gerçek değil. Hastanın kronolojik yaşından çok, fizyolojik
yaşı, altta yatan hastalıkları ve genel anestezi ile ameliyatın doğurabileceği riskler
düşünülerek her hasta için başka karar vermek gerekiyor. Lakin genel olarak bu ameliyatları 65
yaşın üzerindeki hastalarda çok sık yapmıyoruz.
8. Morbid obezite ameliyatı hormonal nedenlerle kilo alanlar için uygun mudur?
Kesinlikle hayır. Altta yatan hormonal bir hastalığı olan ya da hormonal bir tedavi sırasında
kilo alarak obez hale gelenlerde bu ameliyatın yapılması, istisnai durumlar haricinde, çok
uygun değil. Esasen biz hastalarımıza bu ameliyatı yapmadan evvel, kesinlikle endokrinolojik bir
değerlendirme yaparak altta yatan hormonal bir bozukluk olmadığından emin olmak
istiyoruz.
