Fıtık

• Fıtık nedir?

Fıtık, karın kaslarının iç katmanlarının zayıflaması yahut yırtılması sonucu gelişen şişliklerdir. Birinci olarak, 1804 yılında Astley Cooper tarafından tanımlanmıştır. Karnı çevreleyen zarın, zayıflamış karın duvarından dışarı itilmesi nedeniyle oluşan keseleşmelerdir.Bu durum bağırsakların ve karın içi dokuların, karın boşluğu dışında oluşan kese içerisinde yer almasına neden olur. Çok yük kaldırma, akciğer hastalıkları vb. hastalıklarda uzun mühlet devam eden öksürük, şiddetli kabızlık nedeniyle süregelen ıkınma üzere nedenlerle kas zarları zayıflayıp fıtık oluşabilir. Fıtık ağrı yapabilir ve boğulma, ya da içindeki bağırsak kısmının çürümesi (kangreni) gibi nedenlerle, acil ameliyat gerektiren önemli meselelerde yaratabilir. Bayanlarda, erkeklerde ve çocuklarda gelişebilir. Fıtık doğuştan olabilir yahut sonradan gelişebilir. Vakitle gerilemez yahut zaten yok olmaz.

• Vücudun en sık fıtık rastlanılan bölgeleri hangileridir?

Kasık kanalı, uyluk kanalı, göbek bölgesi, kesi yeri fıtıkları Genel Cerrahi alanını ilgilendiren ve en sık olarak rastlanılan fıtık tipleridir. Genel Cerrahi alanının dışında, bel yahut boyun fıtıkları da görülmektedir.

• Fıtık nasıl anlaşılabilir?

–Şişlik

–Ağrı:ağır yükler kaldırmakla, uzun devir öksürmekle, ıkınmakla, uzun mühlet oturmak yahut ayakta kalmakla ağrı hissedilir. Ağrı ansızın başlayan ve keskin olabileceği üzere gün içerisinde giderek artan ve yeri hasta tarafından net olarak tanımlanamayan halde de olabilir.

–Kızarıklık:Fıtık bölgesinde daima ve şiddetli ağrının eşlik ettiği bir hassaslık yahut kızarıklık, fıtık içeriğinin boğulduğunun yahut yaşayabilirliğini kaybettiğinin habercisi olabilir. Bu bulguların varlığı mümkün olan en kısa vakitte doktora başvurma zaruriliği manasına gelir.

– Bulantı

– Kusma

– Uyluk bölgesinden bacağa yanlışsız yayılan ağrı

• Fıtık ile benzeri bulgular veren hastalıklar hangileridir?

–Epididim iltihabı

– Çıbanlar (köpek memesi)

– Hidrosel (testislerde olan sıvı kesecikleri)

– Testislerin dönmesi (torsiyon)

– Kasık apsesi

– Kasık bölgesinde kan oturması (hematom)

– Yağ bezesi

– Lenf bezi iltihabı (lenfadenit)

– Tümörler

– Testis bölgesi varisi (varikosel)

• Fıtık oluşumu için kolaylaştırıcı faktörler nelerdir?

–Şişmanlık

– Ağır yük kaldırma

– Uzun süren öksürük

– Dışkılama yahut idrar yapma için ıkınma

– Karında sıvı birikmesi (asit)

– Periton diyalizine giren hastalar

– Kronik akciğer hastalığı (astım, bronşit, vb.)

– Ailede fıtık öyküsü

• Richter fıtığı nedir?

Richter fıtığı, bağırsağın çeperinin yalnızca bir kısmının fıtık kesesi içinde olmasına verilen isimdir. Bağırsak fıtık kesesi içinde boğulsa bile hastada bulantı ve kusma üzere belirtiler olmayabilir.

• Epigastrik fıtık nedir?

Karın üst kısmında, göbek ile kaburga kafesi ortasındaki bölgeden ve tam orta çizgiden kaynaklanan fıtıklara epigastrik fıtık ismi verilir.

• Spiegel fıtığı nedir?

Spiegel fıtığı karın orta bölümünden 5-10 cm yanlara hakikat yer alan ve rektus kası ismi verilen karın kasından kaynaklanan fıtıklara verilen isimdir.

• Obturator fıtık nedir?

Obturator fıtıklar, bulantı ve kusma ile kendilerini belirli ederler.

• Kasık fıtığı ne sıklıkta olur?

–Fıtıkların yaklaşık % 75’i kasık bölgesinde gelişir.

– Kasık fıtıklarının (inguinal herni) % 90’ı erkeklerde görülür.

– Erkeklerin % 25’inde ve bayanların % 2’sinde ömürlerinin rastgele bir devrinde kasık fıtığı gelişir.İndirekt ve direkt olmak üzere iki tipte olur. İndirekt fıtıkta testisler ile birlikte torbaya kadar inen bir fıtık kelam mevzusudur. Direkt fıtık ise karın duvarının orta yaştan sonra zayıflamasına bağlı olarak bağırsağın dışarı gerçek çıkmasına verilen isimdir.

• Uyluk fıtığı ne sıklıkta olur?

– Fıtıkların yalnızca % 3’ü uyluk bölgesinde yer alır ve sıklıkla bayanlarda görülür.

– Uyluk fıtığında (femoral herni) kasığın çabucak altında şişlik görülür.

– Boğulma riskleri yüksektir.

• Göbek fıtığı ne sıklıkta olur?

–Göbek kanalı olağanda 2 yaşta kapanması gereken bir kanaldır, şayet açık kalırsa göbek fıtığı oluşur ve göbek bölgesi ileri yaşlarda karın duvarının zayıf noktalarından birisi olarak kalır.

– Çocuklarda kasık fıtığı % 4 oranında görülürken, göbek fıtığı her üç çocuktan birinde görülür.

– Göbek fıtıklarının (umblikal herni) % 10-30’u bebeklik çağında belirlenir.

–Çocuklarda çoklukla 2-4 yaş ortasında ameliyatla tamir önerilir.

• Fıtık tipleri nelerdir?

– Reddedilebilen fıtıklar:Dışarıya çıkmalarına karşın fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye giden yahut itilebilen fıtıklardır.

–Reddedilemeyen fıtıklar:Dışarıya çıkan lakin fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye gitmeyen yahut itilemeyen fıtıklardır.

–Boğulmuş fıtıklar:Dışarıya çıkan lakin fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye gitmeyen yahut itilemeyen ve bağırsağın kanlanmasının bozulduğu fıtıklardır. Acil cerrahi teşebbüs gerektirirler.

• Kesi yeri fıtığı ne demektir?

Kesi yeri fıtığı yahut tıbbi ismi ile insizyonel herni ameliyat sonrasında ameliyat bölgesinde gelişen fıtıklara verilen isimdir. Tüm fıtıkların % 10’unu oluştururlar. Karın ameliyatlarından sonra % 2-10 ortasında görülür. Ameliyatla onarılmalarından sonra bile % 20-45 oranında tekrarlama yani nüks görülebilmektedir. Son yıllardaki araştırmalar kesi yeri fıtıklarında laparoskopik tamirin daha üstün olduğunu göstermektedir.

• Fıtık teşhisinde hangi görüntüleme metotları kullanılır?

Fıtığın aslen teşhisinde Cerrah muayenesi değerlidir, fakat ortada kalınan ve muayene bulgularının net olmadığı durumlarda görüntüleme teknikleri devreye girer.

Karın röntgeni:Boğulmuş fıtıklarda fayda sağlayabilir.
Ultrasonografi:Özellikle muayene ile aşikâr olmayan fıtıkların ortaya konulmasında faydalıdır.
Bilgisayarlı tomografi:Özellikle muayene ile aşikâr olmayan ve ultrasonografi ile görülemeyen küçük fıtıkların (nokta fıtığı) belirlenmesinde faydalıdır.

• Tedavi seçenekleri nelerdir?

Fıtık tedavisinde cerrahi teknik olarak çok fazla seçenek ileri sürülmüş, fakat yıllar içerisinde teknikler kozmik olarak standartlaşma yoluna gitmiştir. Fıtık bağlarının, ilaçların yahut alternatif tıp metotlarının manalı olmadığı ve tek aktif tedavinin ameliyat ile tamirat olduğu kabul edilmektedir. Günümüzde fıtık ameliyatları esas iki usulle yapılmaktadır. Birincisi fıtığın olduğu kasık bölgesinde dışarıdan yapılan bir kesi ile gerçekleştirilen açık yahut klâsik olarak isimlendirebileceğimiz prosedür ve ikincisi ise laparoskopik fıtık tamiridir.

• Açık fıtık tamiratı nasıl yapılır?

Dışarıdan yapılan kesi yardımıyla cerrah, deri ve derialtını geçerek fıtıklaşmanın olduğu seviyeye ulaşır. Fıtığa gerekli teşebbüs yapıldıktan sonra yalnızca delik alanına yahut bölgeye cerrahi yama konularak tamir tamamlanır. Bu sistemin lokal (bölgesel) anesteziyle yapılabilmesi ve görece olarak daha ucuza mal olabilmesi üzere avantajları vardır. Lakin laparoskopik tamiratla karşılaştırıldığında ameliyat sonrası daha fazla ağrı oluşturması ve güzelleşme sürecinin daha uzun olması üzere dezavantajları vardır.

• Erişkin yaş kümesinde ki tüm hastalarda yama kullanılması uygun mudur?

Cerrahi yama kullanılmadan yalnızca dikişle gerçekleştirilen tamirler artık terk edilmektedir. Yama kullanımının standart hale gelmesi eğiliminde hem sonuçların daha başarılı olmasının hem de yamaların uzun devirde hastalarda ret yahut enfeksiyon üzere evvelce sık rastlanılan meseleleri çok seçkin olarak oluşturduğunun belirlenmesinin rolü vardır. Sık kullanım nedeniyle de yama teknolojisinde son yıllarda önemli gelişmeler elde edilmiştir. Hala sık olarak kullanılan düz emilmeyen sentetik yamaların yanı sıra, bir kısmı vakitle emilebilen ve sonunda hastada daha az yabancı cisim kalmasını sağlayan yamalar ve evvelden şekillendirilmiş yamalar da kullanılmaya başlanmıştır. Laparoskopik tamirde kullanılan, evvelden şekillendirilmiş ve üç boyutlu tasarlanmış yamalar cerrahi uygulamaların daha süratli ve rahat olmasını sağlamıştır. Fıtık tamirlerinde, hafif (light weight) yamalar: (28 g/m2) veya ağır heavy weight (85 g/m2) yamalar yahut meshler kullanılmaktadır. Yeni hafif mesh yahut yamaların ağrı açısından bir farkı olmamakla birlikte bedenle bütünleşme ve daha düşük red oranları nedeniyle avantajları bilinmektedir.

• Laparoskopik fıtık tamiratı nasıl yapılmaktadır?

Laparoskopik fıtık tamiratı, üç adet küçük kesi, laparoskopi teknolojisi ve yamanın kullanıldığı yeni bir formüldür. Bu teknikte içi boş bir boruya benzetebileceğimiz kanülün içinden yerleştirilen ve özel bir kameraya bağlanmış olan teleskop, cerrahın fıtık ve etraf dokuları bir monitörden görebilmesini sağlamaktadır. Cerrahın içeride çalışabilmesini sağlamak için iki adet daha kanül yerleştirilmektedir. Fıtık, karın duvarı gerisinden onarılmakta ve böylece yama karın içindeki bağırsaklar ile temas etmemekte ve bu da ileride gelişebilecek yapışıklık ve buna bağlı bağırsak düğümlenmesi risklerini ortadan kaldırmaktadır. Fıtıklaşan alana cerrahi yama konulmakta ve özel küçük vidalar yardımıyla da yama tespit edilmektedir. Birçok merkez için maliyetin daha yüksek olması ve metodun genel anesteziyle yapılma mecburiliği formülün dezavantajları üzere görülmektedir. Buna rağmen daha az ağrı ve daha süratli güzelleşme ve işe erken geri dönebilme (3-4 gün) üzere avantajları nedeniyle hem cerrahlar hem de hastalar tarafından giderek artan oranda tercih edilmektedir.. Şu an kuzey Amerika ve kuzey Avrupa ülkelerinde her dört fıtıktan birinin laparoskopik olarak tedavi edildiği bilinmekte ve yakında laparoskopik fıtık tamiratlarının tıpkı sayıda yapılacağı öngörülmektedir. Ülkemizde ise bu mevzuda tecrübesi olan cerrahlar tarafından giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır.

• Laparoskopik fıtık tamiratı herkese yapılabilir mi?

Daha evvel yapılmış olan karın ameliyatları ve birtakım yandaş hastalıklar laparoskopik prosedürün öncelikli olarak düşünülmemesine neden olabilir. Daha sonra cerrahın ve hastanın bu ameliyata yönelik beklentilerini tartışıp, metoda birlikte karar vermeleri en akılcı yol olacaktır.

• Laparoskopik fıtık ameliyatı öncesinde ne üzere hazırlıklar gereklidir?

Hastanın yaşına ve tıbbi durumuna nazaran ameliyat öncesi yapılması gereken değerlendirmeler farklılık gösterir. Hangi tetkiklerin ve konsültasyonların yapılacağı ameliyat öncesindeki görüşmede belirlenir. Ayrıyeten hastanın kullanmakta olduğu ilaçların gözden geçirilmesi de ani sürprizleri önleyecektir. Örneğin son güne kadar kullanılan kimi kan sulandırıcı ilaçlar kanama riskini arttırabilir. Bilhassa genel anestezi alacak hastalarda hastanın ameliyattan evvelki son altı saatte tam açlık gereklidir. Laparoskopik fıtık tamiratı ameliyatında yeğlenen anestezi formu genel anestezi olmakla birlikte bu ameliyatın uygun şartlarda lokal anesteziyle de yapılması mümkündür.

• Eğer ameliyat laparoskopik metot ile tamamlanamaz ise ne olur?

Laparoskopik olarak gerçekleştirilen ameliyatların hepsinde, düşük bir oranda, açık cerrahiye değişme mümkünlüğü vardır. Laparoskopik fıtık tamirinde bu riski artıran nedenler şişmanlık, ağır yapışıklıklara neden olan geçirilmiş karın ameliyatları ve ameliyat sırasında ortaya çıkan kanamalardır. Açığa dönme kararını verme sürecinde ki temel nokta hasta güvenliğidir.

• Fıtıklarda laparoskopik formülün üstünlükleri nelerdir?

– Çift taraflı kasık fıtıklarında üç adet küçük delikten her iki tarafın fıtıklarının da onarılabilmesi ve hatta birtakım özel durumlarda birebir deliklerden göbek fıtığının da onarılabilmesi (üç fıtığın tıpkı anda üç delikten onarılabilmesi üstünlüğü)

– Tekrarlayan (nüks) fıtıklarda yapılması avantajlıdır.

– Daha az ağrılı olması

– Hastanın işine daha erken dönebilmesi

• Ameliyat sonrası devir nasıldır?

– Fıtık ameliyatlarının birçoklarında hasta ameliyat gecesi hastanede kaldıktan sonra sonraki gün taburcu olabilmektedir. Hastanın gecelemeden, birebir gün taburcu edilmesi giderek artan sıklıkta tercih edilmeye başlanmıştır. Hastaların ameliyat sonrası devirlerinde ağrı pek sorun olmamaktadır. Laparoskopik fıtık tamiri sonrası aktif ağrı denetiminin sağlanması ve hareketlenmenin cesaretlendirilmesiyle günlük aktiviteye çok erken geri dönülebilmektedir. Hastalar artık 24 saat içerisinde banyo dahil tüm hijyenik gereksinmelerini kendi başlarına halledebilir, 2-3 gün içerisinde günlük işlerini yapar ve 5-7 gün içerisinde faal iş yaşantısına döner hatta otomobil kullanır noktaya gelirler.

• Laparoskopik fıtık tamiratının komplikasyonları nelerdir?

Cerrahide her ameliyatın kendine has bir komplikasyon listesi ve bu komplikasyonların görülme oranı vardır. Laparoskopik fıtık tamiratında çok daha az görülen kanama ve enfeksiyon ise yaklaşık olarak tüm ameliyatlarda görülebilecek komplikasyonlarındandır. Damarların, sonların, sperm kanalının, mesanenin ve bağırsakların yaralanması az de olsa bildirilen komplikasyonlardır. Ameliyat sonrası birinci idrarın yapılmasında problem olabilir. Onarılmış olan fıtık nüks edebilir, bu oran hem açık cerrahide hem de laparoskopik cerrahide % 1’in altında olmakla birlikte ameliyat öncesi bu olasılığın hasta tarafından bilinmesi uygundur. Kullanılan vidaların kasık hududuna yakın bir bölgeye isabet etmesi nedeniyle tahrişe bağlı olarak nadiren şiddetli kasık ağrıları (osteitis pubis) gelişebilir, bu durum yamanın tespitinde kullanılan yamaların kasık hududunu sıkıştırması (entrapment) nedeniyle oluşur. Kronik kasık ağrısı birtakım hastaları bezdirebilen bir durum olduğundan, bu duruma yol açmamak için bazen fıtık boşluğuna tespit edilecek yama fibrin yapıştırıcı (fibrin glue) ismi verilen tutkal gibisi bir kimyasal ile tutturulmaktadır.

• Gebelik sırasında fıtık görülürse nasıl tedavi edilebilir?

Bir hamilede fıtık görülmesi durumunda, Bayan Hastalıkları ve Doğum Uzmanı’na ek olarak bir Genel Cerrah muayenesi gereklidir. Mümkünse mecbur kalmadıkça hamilelerin fıtık ameliyatları doğumun 3-6 ay sonrasına ertelenmeye çalışılır. Gebeliğin tek başına fıtığı büyütmek manasında çok bir yükü olmaz. Gebelikte fıtık ameliyatından kaçınmak mümkün olmazsa, o takdirde gebeliğin 3-6. ayları arasında (ikinci trimester) fıtık onarılır.

• Stoma fıtığı ne demektir?

Bir iç organın deriye ağızlaştırılması sürecine ‘stoma’ ismi verilir. En sık görülen stoma tipleri ileostomi ve kolostomidir. İleostomi denilen stoma tipi, ileum isimli ince bağırsağın son kısmının karın derisine ağızlaştırılması ve kolostomi denilen stoma tipi ise kalın bağırsağın karın derisine ağızlaştırılması sürecine verilen isimdir. Midenin karın derisine ağızlaştırılmasına ie gastrostomi ismi verilir. Bağırsağın karın duvarından dışarı alınması süreci karın duvarında zayıf bir bölge yaratır ve buradan bağırsağın dışarıya çıkmasına ‘stoma fıtığı’ ismi verilir. Ikınma, öksürme, hapşırma ile bu fıtık büyür ve ameliyatla tedavi edilmelidir.