ÖZET
Foto yaşlanma, endojen tesirlerle yaşlanan derinin, UV ve kızıl ötesi ışınlara maruziyetinin birikmiş bir sonucudur. Klinik olarak kuruluk, sistemsiz pigmentasyon, çillenme, lentigolar, aktinik keratoz, guttat hipomelanozis, persistan hiperpigmentasyon, kırışıklıklar, telenjiektazi, elastikiyet kaybı, iri komedonlar, sebase hiperplazi görülür. Glogau 4 evre; Tip I erken evre olup, kırışıklık yok, tip 2’de mimikle izlenen kırışıklık, tip 3 ileri seviye, istirahatte izlenen kırışıklıklar ve tip4 şiddetli, yalnızca kırışıklıklar olarak sınıflandırmıştır. Kimyasal cilt soyma, epidermise uygulanan bir kimyasalın, denetimli hasar oluşturarak epidermal yenilenme ve dermal neokollajenezi uyarma yoluyla foto yaşlanma tedavisinde kullanılmaktadır. Erken evrelerde alfa ve beta hidroksi asitler tek başına kullanılırken, orta ve ileri seviye yaşlanmada trikloroasetik asit ve kombinasyon tedavileri tercih edilmektedir.
İkinci Dünya Savaşı’nın akabinde, Amerika Birleşik Devletlerinin öncülüğünde başlayan “Baby boomer” akımı, 20.yy sonlarına gerçek tüm dünyaya yayılmış ve süratle artan dünya nüfusunun, ilerleyen teknoloji, reklam, pazarlama stratejileri ve internetin akabinde patlama yapan facebook, instagram üzere toplumsal irtibat ağlarıyla tüketim toplumuna dönüşü ile sonuçlanmıştır. “Baby boomer”ların tutulduğu tüketim çılgınlığının odağında da “iyi yaşamak, genç kalmak, hoş görünmek, zayıf olmak” bulunmaktadır. 21. yy ile birlikte, tüketme hastalığına yakalanan dünya insanı, bozulan beslenmesi ve etraf kirliliği sonucunda artan bedensel, ruhsal hastalıklarla gayret etmeye, gençliğini ve sıhhatini müdafaaya odaklanmıştır. Çağdaş toplumun bayan ve erkeği, gençliğin, sıhhatin ve hoşluğun aynası olan cildine itina göstermeye, cilt yaşlanmasını durduracak kozmetiklere, dermato-kozmetolojik ve estetik uygulamalara giderek daha fazla başvurmaya başlamıştır. Başvurulan dermato-kozmetolojik süreçlerden en tanınan, öğle ortasında bile uygulanabilir ve memnuniyeti yüksek olanlarından biri de kimyasal cilt soymadır.
Foto yaşlanmada kimyasal soyma tedavilerini anlamak için öncelikle kısaca deri yaşlanmasını hatırlamak gerekmektedir.
Deri yaşlanması, içsel ve dışsal olarak 2 tiptir. Foto yaşlanma, endojen tesirlerle yaşlanan derinin, kronik güneş/solaryum kaynaklı UV+ kızıl ötesi ışınlarına maruziyetinin birikmiş bir sonucudur. Klinik olarak kuruluk, sistemsiz pigmentasyon, çillenme, lentigolar, aktinik keratoz, guttat hipomelanozis, persistan hiperpigmentasyon, kırışıklıklar, telenjiektazi, elastikiyet kaybı, iri komedonlar, sebase hiperplazi görülebilir(1). Güneş görmeyen deri ile karşılaştırıldığında, histolojik olarak, foto hasarlı epidermiste, kompakt ve jelatinöz bir stratum corneum, displazik ve atipik keratinositler, epidermal hücrelerde vakuolizasyon ve vakit zaman nekroz, langerhans hücre sayısında azalma görülür. Kronik güneş hasarlı deride epidermal hücrelerde dikey polarite kaybı ve sıralanmada düzensizlik hayli sıktır. Dermiste, elastozis, üst papiller dermal yapılarda homojenleşme, amorf birikim, kollajen liflerde azalma görülür. İri granüller içeren makrofaj, histiosit ve mast hücrelerinde artış izlenir. Zaman içinde üst dermiste azalan kollajen liflerin yerini, zayıf boyanan artmış retiküler liflerle çevrili amorf bir husus birikiminin aldığı görülür(2).
1994 yılında Glogau, foto yaşlanmayı 4 tip olarak derecelendirmiştir(3).
Tip 1: erken foto yaşlanma, “kırışıklık yok” 20-30’lu yaşlar, hafif pigmentasyon değişiklikleri, hafif kırışıklıklar, keratoz izlenmez. Makyaj hafif/yoktur.
Tip 2: Orta seviye foto yaşlanma, “mimikle izlenen kırışıklıklar” 30’lu yaşların sonu- 40’lı yaşlar, senil lentigolar, dokunmakla hissedilen keratozlar, paralel gülme çizgileri görülür. Çoklukla hafif kapatıcılar kullanır.
Tip 3: İleri seviye foto yaşlanma, “istirahatte izlenen kırışıklıklar” 50 ve üzeri yaşlar, bariz diskromi, telanjiektazi, görünür keratozlar, istirahatte besbelli kırışıklıklar görülür.Her vakit ağır kapatıcı kullanır.
Tip 4: Şiddetli foto yaşlanma, “sadece kırışıklıklar” 60 ve üzeri yaşlar, sarı-gri renk, deri kanserleri görülür. Olağan cilt yapısı izlenmez, yaygın kırışıklıklar vardır. Makyaj yapmaz.
Kimyasal cilt soyma, epidermise uygulanan bir kimyasalın, denetimli kısmi/tam katman hasar oluşturması yoluyla, epidermal yenilenme ve dermal kollajenin tekrar yapılandırılmasını başlatan bir yüzey yenileme yöntemidir(4, 5, 6). 1980’lerden itibaren TCA’nın geliştirilmesi ve AHA’ların keşfiyle, Foto yaşlanma tedavisinde epey tanınan ofis uygulamalarından biri haline gelmiştir.
Dokularda oluşturdukları tesirlere nazaran 3’e ayrılırlar. AHA ve Tretinoin metabolik yolla, TCA kostik yolla, Fenol, Salisilik asit ve Rezorsin ise toksik yolla tesir ederler(7). Kimyasal soyucular, oluşturdukları tesirin derinliğine nazaran ise, yüzeysel(çok hafif / hafif), orta derinlikte ve derin olarak sınıflandırılırlar(tablo1). Çok hafif yüzeysel soyucular, stratum spinosum katmanına kadar ulaşırken, hafif olanları tüm epidermise tesir ederler. Orta derinlikte tesirli soyucular, üst retiküler dermise ulaşırken, derin kimyasal soyucu olan fenol, orta retiküler dermise inebilmektedir(4,5,6,8).
Foto yaşlanmanın kimyasal soyma ile tedavisi, Glogau sınıflanmasına nazaran planlanmaktadır(Tablo1). Buna nazaran;
Glogau Tip 1foto yaşlanmada, yüzeysel soyucular ,
Glagou Tip 2 ve Tip 3 foto yaşlanmada, orta derinlikte soyucular tek başlarına yahut kombinasyon protokolleri,
Glogau Tip 4 foto yaşlanmada ise, derin tesirli Baker-Gordon Fenol tek başına kullanılmaktadır(9).
Tablo 1. Kimyasal soyucuların derinlik, tesir ve foto yaşlanma tiplerine nazaran sınıflandırılması
Yüzeysel
Glogau tip 1-2
Çok hafif
str. spinosum
Orta
Glogau tip 2-3
Üst retiküler dermis
Derin
Glogau tip 4
Orta retiküler dermis
%10-20 TCA*
Düşük potensli AHA**(GA, MA)
BHA***
LHA****
Tretinoin %10 maske
Hafif
üm epidermis
TCA %20-30
Jessner solüsyonu
%70 GA
%40-50 PA*****
%35-50 TCA
Jessner solüsyonu + %35 TCA
%70 GA + %35 TCA
Salisilik asit + %35 TCA
Salisilik asit+ %50 PA
%70 PA
Baker-Gordon Fenol
*TCA; trikloroasetik asit, **AHA; alfa hidroksi asit(GA; glikolik asit, MA; mandelik asit), ***BHA; beta hidroksi asit, ****LHA; lipo hidroksi asit, *****PA; pirüvik asit
ALFA HİDROKSİ ASİTLER(AHA)
Alfa hidroksi asitler, yüzeysel kimyasal soyucular ortasında epeyce sık kullanılır ve süratli düzgünleşme müddetiyle, “öğlen ortası soyucular” olarak bilinirler(7). Epidermoliz ve eksfoliasyon yaparlar. Kesinlikle amonyum tuzları, sodyum bikarbonat, sodyum hidroksit üzere bazik bir solüsyonla nötralize edilmelidirler. En sık kullanılan ve bilinen AHA, Glikolik asit olmakla bir arada, Pirüvik asit, Mandelik asit son yıllarda foto yaşlanma tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır(5,10,11,12). Laktik asit, Jessner solüsyonunda salisilik asit ile birlikte orta seviyede foto yaşlanma tedavisinde kullanılan bir öteki alfa hidroksi asittir(13).
Yapılan çalışmalar AHA’ların, str. korneum katmanlarında incelmeye, epidermal mukopoisakkaridlerin ölçüsünü artırmak yoluyla epidermal kalınlaşmaya, dermal kollajen ölçüsünde artışa, elastik liflerin kalitesinde düzelmeye, foto karsinogenezisde azalmaya yol açtığını göstermiştir(14).
Glikolik asit(GA)
En küçük molekül tartısına sahip AHA olan GA, %20-70 konsantrasyonlarda, bilhassa cilt foto tipi I-VI ve evre 1,2 foto yaşlanması olan bireylerde, cilt tonunun düzenlenmesi, ince kırışıklıkların giderilmesi emeliyle sıkça kullanılmaktadır. Derin kırışıklıklar üzerine tesiri yoktur. Evre 3 foto yaşlanmada %70.lik konsantrasyonlarda %35 TCA ile bir arada kullanılabilir. En sık yüz bölgesinde kullanılmakla bir arada, eller, boyun, dekolte, sırtta da kullanılabilir. Göz etrafı ve boyun en hassas bölgeler olup tedavi düşük konsantrasyonlarda (%20-35) tutulmalıdır. 2-4 hafta aralıklarla 4-6 seans önerilmektedir.(4,15). Asya ve Afrika kökenli etnik ciltte de %20-70 konsantrasyonlarda ve 10-14 gün ortayla tekrarlayan seanslarda foto yaşlanma tedavisinde tesirli ve inançlı bulunmuştur(8).
Mandelik Asit(MA)
Acı bademden elde edilen MA, glikolik asitten daha büyük bir molekül olup, uzun yıllardır tıpta üriner antiseptik olarak kullanılmaktaydı. S. Aerius ve gram negatif bakterilere karşı bariz antibakteriel aktifliği vardır. Glikolik asit kadar güçlü antiaging tesiri olup kızarıklık, soyulma, kabuklanma üzere yan tesirleri glikolik asitten epey azdır. %30-50’lik konsantrasyonlarda, tüm cilt tiplerinde, 2-4 hafta aralıklarla tekrarlayan seanslarda tip 1-2 foto yaşlanma üzerine tesirli bulunmuştur(12). Wojcik ve ark. 49-71 yaş ortası orta ve ileri seviye foto yaşlanması olan 28 bayan hastada %20 Azeleik asit ve %40 Mandelik asidin sebum salgısı üzerine tesirlerini karşılaştırdıkları çalışmada, her iki asidin de sebum salgısını denetim ederken beraberinde yaşlanma belirtilerini azalttığını vurgulamışlardır(16). Mandelik asit aslında değerli bir soyucu olup, foto yaşlanma tedavisinde hak ettiği kıymeti bulamamıştır.
Pirüvik Asit(PA)
Bir alfa keto-asit olan PA, küçük molekül yükü ile süratle üst papiller dermise inerek dermo-epidermal ayrılma yapan güçlü bir asittir. Dokuda laktik aside dönüşür. %50-70 konsantrasyonlarda keratolitik, antimikrobiyal ve sebostatik tesirleri yanında dermal glikoprotein, kollajen ve elastin liflerin üretimini uyarır, cilt tonunu düzenler(4). Literatürde foto yaşlanma tedavisinde %50 PA ile yapılan 2 çalışmada da 2 hafta ortayla 4 seans uygulandığında, Glogau Tip 1 ve 2 foto yaşlanmada cilt tonunun düzenlenmesi, ince kırışıklıklar, elastikiyet artışı üzerine tesirli bulunmuştur(10,11). Uygulama sırasında şiddetli yanma ve batma hissedildiği lakin uzamış eritem görülmediği, hastalar tarafından âlâ tolere edildiği vurgulanmıştır(10,11).
BETA HİDROKSİ ASİTLER(BHA)
Salisilik asit(orto-hidroksibenzoik asit) lipofilik, hidrofobik bir beta hidroksi asittir. Epidermiste interselüler lipidler üzerinden keratolitik tesir gösterir. %30’luk konsantrasyonlarda korneosit ayrışması, bazal katmanda proliferasyon, dermal fibroblastlarda aktivasyonu, kollajen üretimini uyarır. Foto yaşlanmanın erken evrelerinde tek başına hayli tesirlidir. Ayrıyeten antienflamatuar ve antimikrobiyal tesirleri vardır(4,5,17,18). Salisilik asidi, başka kimyasal soyuculardan üstün kılan özelliği, cilt fototipi V-VI ve eşlik eden diskromi, akne olan hastalarda, foto yaşlanma tedavisinde postenflamatuar hiperpigmentasyon riski olmadan inançla kullanılabilmesidir(8). Salisilik asit, uygulama sonrasında bir kaç dakika içinde geçen şiddetli batma ve yanma hissine yol açar. 3 dk. aşan uygulamalarda buzlanma cilt yüzeyinde görünür. Süreç yanma hissini azaltmak ve salisilik asit tuzlarının çökmesini sağlamak gayesiyle suyla sonlandırılır. Olağanda SA, glikolik asit üzere mutlak bazik bir nötralizana gereksinim duymaz.(4) Kligman ve ark. 25-55 yaş aralığında, Glogau 1-2, Fitzpatrick I-III olan 50 bayan hastada %30 SA uygulamışlar. Ek olarak, 5 hastanın yüzünün bir yarısına 4 dk. %70 GA, öteki yarısına %30 SA uygulamışlar ve karşılaştırmışlar. Sonuçta, hastalar %30 SA uygulanan tarafta , %70 GA uygulanan tarafa kıyasla daha şiddetli yanma ve batma hissi tanım etmişler. Hastaların tümü, süreç sonrası günlük işlerine dönmüşler. Özetle bu çalışmada SA soyma, erken foto yaşlanmada, tesirli, inançlı ve %70 GA soymaya kıyasla daha az seans gerektirmesiyle başarılı bulunmuştur(15).
Salisilik asit+ %50 Pirüvik asit
%20-30 salisilik asit, epidermisi kalın olan orta ve şiddetli foto yaşlanma tedavisinde %50 pirüvik asit ile kombine edilebilir. Bu protokolde tek başına SA bir hafta evvel uygulanır ve keratolitik tesirinden yararlanılarak, sonraki haftadan itibaren uygulanacak PA’in süratle üst dermise ulaşması sağlanır. 2. Seansta SA uygulamasını takiben cilt alkol ile silinir ve %50 PA 1dk. boyunca gazlı bez/pamuk ile uygulanır. Nötralizan ile süreç sonlandırılır. 3-4 hafta ortayla, ortalama 6 seans uygulanır. Bu birleşim Glogau 3 ve 4 foto yaşlanmada sinerjistik tesirle başarılı bulunmuştur(4).
LİPO HİDROKSİ ASİTLER(LHA)
Yüzeysel kimyasal soyucular içinde, en son tanımlanan Kapriloil Salisilik asit(C8-LHA), salisilik asidin lipofilik derivesi olup, %5-10’luk konsantrasyonlarda foto yaşlanma tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Korneositler ortası bağlarda kırılma yapmadan tesir gösteren LHA’nın transmembran glikoproteinler üzerinden tesir ettiği, keratin liflere ve korneosit hücre duvarına tesiri olmadığı düşünülmektedir. Retinoik aside benzeri halde epidermal hücreler ve ekstraselüler matriks yenilenmesini uyardığı saptanmıştır. Başka pek çok kimyasal soyucudan farklı olarak PH kıymeti olağan cilde (5.5) çok yakındır ve nötralizasyon gerektirmez(5,19). Antibakteriel, antienflamatuar, antifungal ve antikomedojenik tesirleri ile akne tedavisinde daha yaygın kullanılmaktadır(8).
JESSNER SOLÜSYONU
Klasik Jessner, Etanol içinde %14 Rezorsin, %14 laktik asit, %14 salisilik asit içerirken, Modifiye Jessner’de, yeniden Etanol içinde %17 laktik asit, %17 salisilik asit, %8 sitrik asit bulunur. Hafif foto yaşlanmada, tek başına uygulandığında tam epidermal hasara yol açarak tesirli olur. %35 TCA ile bir arada uygulandığında ise hasar üst retiküler dermise kadar ulaşır. %35 TCA ile birlikte, orta şiddette foto hasarlı ciltte hayli başarılı bulunmuştur(4,5, 8, 20).
TRİKLOROASETİK ASİT(TCA)
TCA, moleküler olarak glikolik asite emsal lakin bir kaç kat daha güçlü bir kostik soyucudur. Cilde uygulandığında süratle epidermal protein koagülasyonu , nekroz ve soyulma yapar ve dermal vasküler yapıya ulaştığında zaten nötralize olur. Sistemik toksisitesi yoktur(4,7). %10-20 üzere düşük konsantrasyonlarında Glogau tip1-2 foto yaşlanmada yüzeysel soyucu olarak başarılıdır. Histolojik çalışmalar, TCA uygulanmış foto hasarlı deride, epidermal polaritenin düzeldiğini, dermal fibroblast sayısının ve tip 1 kollajenin arttığını göstermiştir(4). %30-50 konsantrasyonlarda ise Glogau tip2-3 foto yaşlanmada tek başına ve ya %70 GA ve %20-30 SA ile kombinasyon protokollerinde tesirli ve başarılıdır. TCA’in aktifliği yalnızca konsantrasyona değil, uygulama mühleti ve uygulayıcının deneyimiyle de bağlantılı bulunmuştur(5). Bilhassa cilt tipi IV-V-VI bireylerde, süreç sonrası postenflamatuar hiperpigmentasyon riski nedeniyle dikkatli ve ön hazırlık yapılarak kullanılmalı, süreç sonrası bakıma ihtimam gösterilmelidir(8,21).
Jessner + %35 TCA
Glogau tip 2-3 foto yaşlanmada en tesirli ve tanınan orta derinlikte tesirli soyma kombinasyonudur. Süreci takip eden 3-4. Aylarda bariz kollajen imali ile ince kırışıklıklarda düzelme, diskromide azalma, keratoz ve lentigo sayısında azalma görülür(20).
BAKER-GORDON FENOL
Glogau 4 foto yaşlanmada kullanılan ve mid-retiküler dermise kadar uzanan hasara yol açan, potansiyel komplikasyonları nedeniyle pratikte tercih edilmeyen derin tesirli kimyasal soyucudur. Fenol melanositler üzerinde toksik tesirle kalıcı hipopigmentasyona yol açabilir. Ayrıyeten sistemik emilime bağlı kardiak aritmi ve hepatorenal toksisite gelişebilir(4).
SONUÇ
Foto yaşlanma, ömür boyunca temas edilen UV ve Kızıl ötesi ışınların birikmiş tesiriyle oluşur. Aslında önlenebilen, durdurulabilen ve geriye döndürülebilen bir süreçtir ve tedavi edilmediği durumda, ilerleyerek Melanom dışı deri kanserlerine dönüşebilen prekanseröz keratozların oluşumuyla seyretmektedir. Kimyasal soyma ise foto yaşlanmanın tedavisinde ofis kurallarında, öğle ortası bile uygulanabilir. Hastanın hayat kalitesini azaltmayan, süratli güzelleşen, çabuk sonuç veren, pratik, ucuz ve inançlı bir tedavi metodudur.
Glikolik asit, en yaygın kullanılan soyma casusudur ve erken evre foto yaşlanmada cilt foto tipi I-III hastalarda inançla kullanılmaktadır. %70’lik konsantrasyonlarında %35’lik TCA ile kombinasyonu şiddetli foto yaşlanma tedavisinde başarılı bulunmuştur. Fakat nötralizasyon gereksinimi, koyu ve etnik ciltlerde postenflamatuar hiperpigmentasyon riski sebebiyle yerini son yıllarda Salisilik, Mandelik ve Pirüvik aside bırakmaya başlamıştır. Bu üç soyucu da tüm cilt tiplerinde erken foto yaşlanmada çok başarılı, orta seviye foto yaşlanmada, tekrarlayan seanslarda hastalığın ilerlemesini durdurmak ve geriletmekte faal bulunmuştur. Trikloroasetik asit ise tek başına orta seviye ve kombinasyon tedavilerinde orta ve şiddetli foto yaşlanmada tesirli kabul edilmiştir. Fakat cilt foto tipi III ve üzeri hastalarda uygulama öncesi ve sonrası postenflamatuar hiperpigmentasyon tarafından gereken tedbirler alınmalıdır. Şiddetli foto yaşlanmada Fenol uygulamaları melanotoksisite ve sistemik toksisite nedeniyle son yıllarda hiç uygulanmamaktadır ve yerini TCA kombinasyon tedavilerine/ lazer uygulamalarına bırakmış görünmektedir. Kombinasyon tedavilerinde en tercih edilen asitin Salisilik asit olmasının nedeni ise hem antienflamatuar hem de güçlü bir keratolitik casus olmasıdır. Öteki asitlerle devam edilecek tedavi protokollerinde, cildi hazırlamak maksadıyla, bir seans %10-20 konsantrasyonlarda salisilik asit ile soyma yapılabilir. Mandelik asit, erken evre foto yaşlanmada hem seboreik hem de rozaseik cilt tiplerinde, antimikrobiyal aktifliğinin güçlü ve irritasyon, neovaskülarizasyon riskinin düşük olması sebebiyle tercih edilmektedir. Pirüvik asit, küçük bir molekül olarak, süratle dermise inebilmekte ve laktik aside dönerek tesirini göstermektedir. % 50’lık konsantrasyonlarda hafif orta şiddetli foto yaşlanmada kısa müddette tesirli olabilmekte, %70’lik konsantrasyonlarında orta derin soyucu olarak tek başına yahut %20 SA ile kombine olarak kullanılmaktadır. Salisilik asit, pirüvik asitin dermiste daha derine nüfuz etmesini sağlayabilir ve antienflamatuar tesiriyle oluşabilecek dermal inflamasyonu denetim altına alabilir. Şiddetli foto yaşlanmada bu kombinasyon başarılı olabilir. Lakin Pirüvik asit en az glikolik asit kadar yangılı olmakla birlikte, dokuda eritem ve buzlanma cevabına yol açmaz. Hasebiyle uygulama sırasında mühletin kısa tutulması önerilmekte ve nötralizana gereksinim duyulmaktadır.
Foto yaşlanmada kimyasal soyma konusunda literatüre bakıldığında dikkat cazibeli olan, foto yaşlanma tedavisinde kimyasal soyma çalışmalarında “yüz” bölgesine odaklanıldığıdır. Evet “yüz”, estetik taraftan ön planda ve özellikli bir bölgedir lakin, foto yaşlanmanın en değerli sonucu olan, Melanom dışı deri kanserleri ile prekanseröz lezyonlar, eller, dekolte, omuz, sırt, alt ekstremitelerde de sıklıkla görülebilmektedir. “Yüz dışı” foto yaşlanma bölgelerinde, eski ve yeni jenerasyon soyucuların (salisilik asit, lipohidroksi asit, mandelik asit, pirüvik asit gibi) karşılaştırılmalı çalışmalarla etkinliklerinin neredeyse hiç tartışılmamış olması dikkatten kaçmamıştır. Dolayısıyla bu alanda yeni karşılaştırılmalı, delile dayalı çalışmalara gereksinim vardır.
REFERANSLAR
Yaar M.Clinical and Histological Features of Intrinsic versus Extrinsic Skin aging. In:Barbara A. Gilchrest, Jean Krutmann, eds. Skin Aging. 1st ed. Berlin:Springer;2006, p 9-21.
Glogau RG. Aesthetic and Anatomic Analysis of the Aging skin. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 1996; 15(3):134-138.
Glogau RG. Chemical peeling and aging skin. J Geriatr Dermatol 1994;2:30-35.
Ghersetich I, Tripo L, Garzitto A, Lotti TA. Chemical peelings. In: Katsambas İSİM et al,eds. European Handbook of Dermatological Treatments. Berlin Heidelberg :Springer-Verlag;2015, p.1115-1127.
Ficher TC,Perosino E, Poli F, Dreno B. Chemical peels in aesthetic dermatology: an update 2009. JEADV 2010; 24:281-292.
Tse Y. Choosing the correct peel for the appropriate patient. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p13-19.
Dewandre L. Chemistry of peelings and hypothesis of the mechanism of action. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p 3-12
Salam A, Dadzie OE, Galadari H. Chemical peeling in ethnic skin: an update. British Journal of Dermatology, 2013;169:82-90.
Puizina Ivic N, Miric L, Carija A, Karlica D, Marasovic D. Çağdaş approach to topical treatment of aging skin.Coll.Antropol.,2010;34(3):1145-1153.
Ghersetich I et al. Pyruvic acid peels fort he treatment of photoaging. Dermatol Surg 2004;30:32-36.
Berardesca E, Cameli N, Primavera G, Carrera M. Clinical and ınstrumental evaluation of skin ımprovement after treatment with a new 50% pyruvic acid peel. Dermatol Surg 2006;32:526-531.
Taylor MB. Summary of mandelic acid fort he improvement of skin conditions. Cosmetic Dermatology 1999;6:26-28.
Fulton JE. Jessner’s Pell. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p57-71.
Schürer N. Botulinum toxin, fillers, peels: The scientific view. In: Barbara A. Gilchrest, Jean Krutmann, eds. Skin Aging. 1st ed. Berlin:Springer;2006, p 167-183.
Ditre CM. Alpha hydroxy acid peels. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p 31-46.
Wojcik A, Kubiak M, Rotsztejn H. Influence of azeleic acid peels on sebum secretion in ageing woman. Postepy Dermatol Alergol, 2013;30(3):140-145.
Kligman D, Kligman AM. Salicylic acid peels for the treatment of photoaging. Dermatol Surg, 1998;24:325-328.
Grimes PE. Salicylic acid peels. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p 47-55.
Oresajo C, Yatskayer M, Hansenne I, Ast E. Clinical tolerance and efficacy of Capyloyl salicylic acid (C8-LHA) peel compared to a glycolic acid peel in subjects with fine lines and wrinkles. Poster presented at the American Academy of Dermatology 65th Annual Meeting held in Washington DC 2007.
Monheit GD. Combinations of therapy. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p 115-136.
Leonhardt JM, Larence N. Trichloroacetic acid (TCA) peels. In: Mark G Rubin, eds. Chemical peels. 1st ed. Philadelphia:Elsevier Saunders;2006, p73-86.
