Kalın Bağırsak Kanseri başka ismi ile Kolorektal kanser (kolon ve rektum kanseri) dünyada ve ülkemizde değerli bir sıhhat problemidir. Batı toplumunda yapılan çalışmalarda kalın bağırsak kanseri gerek Amerika Birleşik Devletlerinde gerekse Avrupa’ da epey sık gözlenen ve de kansere bağlı ölümlerin kıymetli bir kısmını oluşturan bir hastalıktır.
Sağlık Bakanlığı datalarına nazaran, kalın bağırsak kanseri bayanlarda 4., erkeklerde ise 3. sıklıkta rastlanan kanser tipidir. Tekrar Sıhhat Bakanlığı’nın 2003 yılında yaptığı hastanelerde yatan hasta listesine nazaran akciğer ve göğüs kanserinden sonra kalın bağırsak kanseri üçüncü sıklıkta yer almaktadır. Bu sayılar epey ürkütücü olmasına rağmen hastalıkla ilgili iki noktanın çok uygun bilinmesi gereklidir.
1- Kalın bağırsak kanseri önlenebilir bir hastalıktır.
2- Kalın bağırsak kanseri, erken evrede yakalandığında tam şifa ile tedavi edilmesi mümkün olan bir hastalıktır.
KANSER NEDİR?
Vücudumuzda bulunan tüm organ ve dokular bir tertip içinde çalışır. Bunları oluşturan hücreler de misal biçimde makul bir nizam içinde büyür, bölünerek çoğalır ve ölür. Bedenimizdeki olağan hücrelerin çoğalması sırasında denetim sistemlerinin kaybolması olağandışı hücrelerin oluşmasına neden olur. Denetim dışı çoğalma gösteren, etraf dokulara ve uzak organlara yayılma özelliği gösteren olağandışı hücre topluluklarına genel olarak kanser denir.
Kalın Bağırsakta Kanser Gelişimi
Kalın bağırsak kanseri kalın barsak iç yüzeyini örten tabakayı oluşturan hücrelerden gelişir. Kanser hücreleri devamlı bölünür ve çoğalır. Bu nedenle olağan hücrelerdeki üzere belirli bir programları yoktur. Olağan hücreler muhakkak bir vakit vazifelerini yerine getirdikten sonra programlı olarak ölür ve yerlerini birebir dokudan olan yeni hücrelere bırakır. Kanser hücreleri ise bunun tam aykırısı, ölmek yerine çoğalarak, olağan hücrelerin ihtiyaçları olan beslenme kaynaklarını tüketir ve bulundukları organların fonksiyonlarını de bozabilirler.
NASIL BAŞLAR?
Hemen çabucak tüm kalın bağırsak kanserlerinin, bir polip yerinden başladığı konusunda görüş birliği vardır. Polip, bağırsak iç yüzeyini örten katmandan gelişen bağırsak içine yanlışsız büyüyen kabartı ve şişliğe verilen isimdir. Vakit içinde, polibi oluşturan hücrelerin değişimleri sonucu polip tabanında kanser ortaya çıkabilir. Evvel polip içinde hudutlu kalan kanser hücreleri vakit içinde çoğalarak tümör kitlesini oluşturur ve bu kitle kalın bağırsak duvarını işgal eder. Denetimsiz büyümeye devam eden kanser hücreleri belirli bir devir sonra bağırsakta tıkanıklığa yol açabilir, etraf ve uzak organlara yayılabilir.
POLİP NEDİR ?
Polipler, kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakayı oluşturan hücrelerin çoğalması sonucu gelişen ve bağırsak kanalı içine hakikat büyüyen oluşumlardır. Kimi polipler, düz yani sapsız kimileri ise bir sap ile bağırsak duvarına bağlıdır.
Kalın Bağırsak Polipi
Polipler, kalın bağırsağın en sık görülen hastalıklarından biridir. Sağlıklı beşerler üzerine yapılan bir araştırmada erişkin bireylerin kalın bağırsağında %15-20 oranında polip tespit edilmiştir. Elli yaş üzerindeki bir bireyin kalın bağırsağında polip görülme mümkünlüğü daha da artmakta ve oran %40-50’lere ulaşmaktadır. Polipler kalın bağırsağın daha çok son kısımlarında yani sigmoid kolon ve rektumda gözlenir. Bu bölge, kalın bağırsak kanserinin de en sık görüldüğü bölgedir.
KALIN BAĞIRSAK KANSERİ ve GENETİK
Kalın bağırsak kanseri oluşumunun genlerle alakası epeyce karmaşıktır. Kolay olarak genler, canlının tüm özelliklerinin taşındığı, hücrenin çekirdeğinde bulunan, kromozomlar içindeki özel ünitelerdir. Her genin birbirinden farklı vazifeleri vardır. Saçımızın renginden parmak halimize, kan kümemize kadar tüm özelliklerimizin belirlenmesini ve ortaya çıkmasını sağlarlar. Kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakanın oluşumu ve yenilenmesi de genlerin denetimi altındadır. Genetik yapıda meydana gelen olaylar olağan sağlıklı olarak her 7-10 günde bir yenilenen kalın bağırsağın iç yüzeyini örten katmanda değişikliklerin gelişimini başlatır. Buna ek genetik değişikliklerin gerisi sıra eklenmesi ile evvel erken Polip, akabinde geç polip ve devamında kalın bağırsak kanseri gelişimi gözlenir. Ortalama olarak bir polipten kanser oluşumu için geçen müddet 8-10 yıl kadardır.
Polipten kanser gelişimi
Kolorektal kanser gelişiminde genlerin değeri
Kalın bağırsak kanserinin gelişimi için birden çok genetik olaya muhtaçlık vardır. Bu genetik yapıdaki değişiklikler bir anda olmaz.
Bazılarını anne yahut babamızdan kalıtım yolu ile alırız: Anne ve baba çocukları olunca onlara kendi olan birtakım özelliklerini verirler. Örneğin saç ve göz rengi üzere birtakım kanser oluşturan hasarlı genler de geçebilir. Bu genler çocuğumuzun tüm yapı taşları olan proteinlerinin nizamlı üretimi için gereklidir. Lakin kalıtımla anne ve babadan gelen hasarlı genler çocuğa geçti ise birtakım olağan olması gereken protein üretimleri yapılamayacaktır. Bunun sonucunda birtakım hastalıklar ortaya çıkabilir. Bunlardan biri de kalın bağırsak kanseridir.
Bazıları bireyin anne rahminde gelişimi sırasında olur ve yalnızca o bireyi ilgilendirir: Bazen anne ve babada rastgele bir genetik bozukluk yoktur. Ama yavru gelişimi sırasında hasar oluşabilir ve yalnızca çocukta hastalık ortaya çıkabilir. İşte bu halde kalıtsal kalın bağırsak kanseri ailenin evvelki bireylerinde görülmese bile bundan sonra yeni jenerasyonlara kalıtım yolu ile geçebilir ve yeni aile bireylerini etkileyebilir.
Aile Ağacı ve Kalın Bağırsak Kanserinin Kuşaklardaki Dağılımı
Yine bazen anne yahut babadaki genetik bozukluk olduğu halde hastalık görülmez: Bu anne ve babalar yalnızca genetik bozukluğu bir çekinik genle taşıdıkları için hastalık ortaya çıkmaz. Bu bireylere taşıyıcı bireyler denir. Taşıyıcı bireylerde hastalık gözlenmese de onların çocuklarında hastalık olabilir. Zira hem anadan hem babadan hastalık geni alabilirler.
Bazı genetik bozukluklar da yaşadığımız müddette çevresel etkenlerle gelişir: Gen DNA’sında birtakım çevresel casuslar hasar oluşturabilir. Şayet bu çevresel casusların oluşturdukları gen hasarları kansere neden olursa o vakit bu çevresel casuslara karsinojenler ismi verilir (örneğin sigara bir karsinojendir). Bu çevresel etkenler nedeni ile vakit içinde genler hasar görebilir yahut büsbütün kaybolabilir. Bunun sonucu bedenimizdeki değerli bir protein üretimi ve değerli bir işlev yok olabilir.
İşte bu üstte kolay olarak anlatılan genetik olayın kalın bağırsağın iç yüzünü örten tabakanın yenilenmesi sırasında meydana gelmesi sonucunda kalın bağırsak kanseri oluşmaktadır.
Araştırmalar sonunda birtakım kalıtsal kalın bağırsak kanserlerini kan testleri ile belirlemek mümkün olmuştur.
1.) Ailesel (familyal) adenomatöz polipozis (FAP): Kalıtsal kolorektal bir kanserdir. Kalın bağırsakta yüzlerce Polip oluşumu görülür. Bu hastalık 5. Kromozomda bulunan APC (adenomatöz polipozis coli) geni ile oluşur. Etkilenen bir ebeveynin çocuklarının %50 sinde hastalık ortaya çıkar. Kan testi ile etkilenen kişi saptanabilir.
2.) Herediter (kalıtsal) non-polipozis kolorektal kanser (HNPCC): Öteki bir kalıtsal kolorektal kanseri oluşturur. Kromozom 2-3 de iki adet gendeki bozulma sonucu ortaya çıkar. Kan testi ile etkilenen kişi saptanabilir.
3.) Ailesel kolon kanseri: Kalıtsal olmakla birlikte üstteki iki kalıtsal tip üzere belirlenebilmiş rastgele bir genetik bozukluk şimdi belirlenememiştir. Bu nedenle kan testi ile de anlaşılamamaktadır.
4.) Kalın bağırsak kanserinin en sık tipi olan rastlantısal kalın bağırsak kanserinin tesbitinde de tanıya yardımcı olabilecek bir genetik bozukluk şimdi belirlenememiştir. Bu nedenle kan testi ile de anlaşılamamaktadır.
Bizim ailede kalıtsal kalın bağırsak kanseri var mı ?
Ailede 3 yahut daha fazla akrabada kalın bağırsak Polipi yahut kanseri öyküsü olanlarda (özellikle hastaların biri 50 yaş altında hastalığa yakalandı ise), yahut ailesel bir yahut daha fazla kalın bağırsak kanseri yahut Polipi öyküsüne ek olarak kendisinde Polip yahut kanser olanlarda kalıtsal yahut Ailesel Kalın Bağırsak Kanseri olabilir.
BELİRTİ ve BULGULAR NEDİR?
Belirti ve bulgular kanserin kalın bağırsak içinde yerleştiği yere nazaran değişiklik gösterir. Kalın bağırsağın sağ tarafında (ince bağırsakla birleştiği bölgeye yakın bölgelerinde) gelişen kanserlerde en sık görülen belirti dışkı ile birlikte kapalı (fark edilmeyen) kan kaybıdır. Hastalar gözle fark edilemeyen bu kanamaya bağlı kansızlık ve halsizlik şikayeti ile doktora gelirler. Çok yorgunluk, eskisi üzere iş yapamama ve nefes darlığı şikayetleri de ek olarak görülebilir. Öteki kıymetli bir bulgu da bağırsak alışkanlıklarında değişikliktir. Vakit zaman kabızlık ve / yahut ishal atakları olabilir. Bu devirde karın ağrısı, şişkinlik, çok gaz bu bulgulara ek olarak ortaya çıkabilir.
Kalın bağırsağın sol tarafında (makata yakın kısımlarında) yerleşen kanserlerde sıklıkla kanla karışık dışkılama şikayeti gözlenir. Hastalar dışkılama alışkanlıklarında değişiklikten, sıklıkla kabızlıktan şikayet ederler. Dışkılama sonrası rahatlayamama, karın ağrısı (özellikle sol alt taraflarda görülür) ile çok gaz ve şişkinlik öteki belirtilerdir.
Bu belirti ve bulgular tıpkı vakitte öteki hastalıklarda da gözlenebilir. Bu nedenle kesin teşhis için ayrıntılı bir inceleme yapılması gereklidir. Karın ağrısı ve kilo kaybı ekseriyetle yaygın hastalığı gösteren geç bulgulardır. Pek çok Polip ve kanser belirti ve bulgu vermez. Bu nedenle hastalar, genelde doktora hastalığın ileri evresinde başvurur.
Kalın bağırsak kanserinde görülen genel belirti ve bulgular ;
- Makattan kan gelmesi
- Dışkıya kan bulaşması
- Dışkılama alışkanlıklarında değişim
- Dışkının incelmesi
- İshal ve kabızlık atakları
- Anemi(kansızlık), halsizlik, devamlı yorgunluk
- Şişkinlik, çok gaz
- İzah edilemeyen kilo kaybı
EN SIK BAĞIRSAĞIN HANGİ BÖLGESİNDE GELİŞİR?
Kalın bağırsak kanseri en sık bağırsağın son kısımlarında yani sigmoid kolon ve rektum denilen kısmında görülür.
Oluşum şekilleri
1- Rastlantısal Kalın Bağırsak Kanseri
Kalın Bağırsak kanserinin değerli bir kısmı rastgele bir tanımlanmış genetik bozukluğa bağlı olmadan rastlantısal olarak gelişir. Bu tip oluşum biçimi, tüm kalın bağırsak kanserlerinin % 65-85 kadarında gözlenir. Rastlantısal tip kalın bağırsak kanserinde kalıtsal geçiş gözlenmez. Ailede birden fazla bireyde kalın bağırsak kanseri seçkin olarak gözlenebilir ancak kuvvetli bir ailesel kalın bağırsak kanseri öyküsü yoktur.
2- Ailesel kalın bağırsak kanseri
Bu kümedeki hastaların ailesinde birkaç jenerasyondur süregelen kalın bağırsak kanseri kıssası vardır. Lakin bireyin ailesinde hastalık olmasına rağmen, kalıtsal kalın bağırsak kanserinde olduğu üzere bir genetik bozukluk (kalıtsal geçiş) tanımlanmamıştır. Tüm kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık olarak %10-30’u Ailesel Kalın Bağırsak Kanseridir. Bu tip aile öyküsü olanlarda tarama testleri yapmak gerekir.
3- Kalıtsal kalın bağırsak kanseri
Tüm kolorektal kanser hastalarının %5-10 kadarı kalıtsal geçiş gösterir. Günümüzde kalıtsal kolorektal kanserin belirlenmiş iki tipi vardır. Bunlardan biri ailesel adenomatöz polipozis sendromu (familiyal polypozis coli / FAP) başkası kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanserdir (HNPCC / Lynch sendromu).
a) Kalıtsal (Herediter) Non-polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC)
Kalıtsal kalın bağırsak kanseri içinde en sık gözleneni kalıtsal (herediter) non-polipozis kolorektal kanserdir (HNPCC). Genetik bozukluk tanımlanmıştır. Tüm kalın bağırsak kanser hastalarının % 5’nin oluşum biçimi bu kümeye girer. Hastalık bireyin çocuklarına bariz geçiş gösterir. Ailesel adenomatöz polipozis sendromundan (FAP) farklı olarak bu hastalarda FAP’ daki üzere yüzlerce polip oluşmaz.
Ailesinde 50 yaş öncesi kalın bağırsak kanseri olanlarda ve 3 yahut daha fazla yakın akrabasında kalın bağırsak kanseri olanlarda kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser düşünülmelidir. Kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser kümesine giren bireylerde, kalın bağırsağın bir çok kısmında kanser olabilir. Buna ek olarak göğüs, rahim (uterus), yumurtalık (over) ve idrar yolları kanserleri gözlenebilir. Ailesinde bu tip kalın bağırsak kanseri olanları yakın takip etmek gerekir. Bu takiplerde kalın bağırsakta kanser yahut büyük bir polip tesbit edilmedikçe ameliyat gereksizdir. Bu hastalar jinekolojik, göğüs ve ürolojik açıdan da takip edilmelidir.
b) Ailesel (Familyal) Adenomatöz Polipozis Hastalığı (FAP)
Kalıtsal başka bir kalın bağırsak kanseri ailesel (familyal) adenomatöz polipozis hastalığıdır (FAP). Hastaların bağırsaklarında yüzlerce polip bulunur. Tüm kalın bağırsak kanser hastalarının % 1’nin oluşum formu bu kümeye girer.
Aile bireylerini etkilediği için ailesel, kalın bağırsakta adenomatöz polipler (ince ve kalın bağırsakta görülen kansere dönüşebilen polip tipi) görüldüğü için adenomatöz, kalın bağırsakta çok sayıda polip izlendiği içinde polipozis denilmiştir. Hastalığı olan kişi, kalıtsal olarak %50 olasılıkla hastalığı çocuklarına geçirir. Bu hastalığa neden olan genetik bozukluk beşinci kromozomda taşınır ve adenomatöz polipozis coli geni (APC) ismini alır. Kan testi ile etkilenen kişi saptanabilir. Ailesel adenomatöz polipozis sendromu (familiyal adenomatöz polypozis / FAP) olan ailelerde kalın bağırsak tarama testlerine 10 yaşında başlanmalıdır. Buna ek olarak mide ve duodenum (oniki parmak bağırsağı) endoskop ile taranmalıdır.
Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) hastalığı taşıyanların ileriki yıllarda kanser gelişme mümkünlüğü %100’e yakındır. Bu nedenle teşhis koyulduğunda, esirgeyici olarak, tüm kalın bağırsağı çıkartmak gerekir. Özel bir cerrahi teknik ile ince bağırsak anüse (makata) bağlanarak hastanın ömür kalitesinin bozulmamasına ihtimam gösterilir.
TARAMA NEDİR ?
Hastalıkları gelişmeden önlemek, erken evrede yakalayabilmek ve muvaffakiyet ile tedavi edebilmek için sağlıklı bireylerin sıhhat denetiminden geçirilmesine tarama süreci denir.
Ülkemiz için değerli başka bir sıhhat sorunu olan kalın bağırsak kanserini gelişmeden önlemek ve erken evrede yakalayabilmek için tarama testlerine muhtaçlık vardır. Kolon ve rektumun, polip ve kanserleri birden fazla defa uygunca büyüyene kadar belirti vermezler. Tarama metodu, belirtisi olmayan bir hastada (asemptomatik) kolon ve rektum kanserine dönüşebilecek bir hastalık yahut durumu ortaya koymak için yapılan bir yahut daha fazla testi içerir. Bu tarama formüllerinin öncelikli hedefi kanser gelişmeden evvel poliplerin (kalın bağırsak duvarından gelişen kanser öncesi yeterli huylu tümörleri) bulunması ve çıkarılmasıdır. Böylelikle KANSER GELİŞİMİ ÖNLENMİŞ olacaktır. Tarama formüllerinin başka kıymetli bir emeli ise kalın bağırsak kanser hastalığını hiç değilse erken bir evrede yakalanmasını ve tedavini sağlamaktır. Erken evrede yakalanan kanserin tedavisi ve büsbütün şifa bulması mümkündür.
Ülkemizdeki tüm bireylerin, bilinen tarama yolları ile sıhhat taranmalarının yapılması kanser olaylarında kıymetli bir oranda azalmaya neden olacaktır. Lakin bu taramaların yapılması gerçekte alt yapı problemleri ve maliyet nedeni ile imkansızdır. Buna ek olarak toplumun büyük bir kısmının da hastalıktan etkilenmediği için gereksiz yere tarama süreçlerine maruz kalması kelam hususudur. Bu nedenle yalnızca risk altındaki kümelerin taramasının yapılması tavsiye edilmektedir.
KİMLER RİSK ALTINDADIR ?
Yaş ve aile öyküsü en değerli risk faktörüdür.
Kalın bağırsak kanseri rastgele bir yaşta ortaya çıkabilse de hastaların %90 ından fazlası 40 yaşın üzerinde olan şahıslardır. Bu yaştan sonra risk, her 10 yılda ikiye katlanır.
Yaş faktörüne ek olarak başka yüksek risk faktörleri şöyle sıralanabilir:
- Ailede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) kalın bağırsak kanseri hikayesi
- Ailede (birinci ve ikinci derecede akrabalar) kalın bağırsak polibi hikayesi
- Hastada kalın bağırsak poliplerinin olması
- Hastanın daha evvel kalın bağırsak kanseri nedeni ile ameliyat olmuş olması
- Ülseratif Kolit (iltihabi bağırsak hastalığı)
- Diğer organların bilhassa göğüs ve uterus (rahim) kanseri hikayesidir
RİSKİNİZİ HESAPLAMAK İSTER MİSİNİZ ?
Kalın bağırsağınızda polip yahut kanser oluşma riskini aşağıdaki sorulara karşılık vererek öğrenebilirsiniz.
Soru 1: 50 yaşın üzerinde misiniz ?
Evet Hayır
Yaş en kıymetli risk faktörüdür. 40 yaş üzerinde kalın bağırsakta kanser ve polip görülme mümkünlüğü artmaktadır. 60 yaş üzerindeki bireylerin %10-40’ında en az bir tane kansere dönüşebilecek polip vardır
Soru 2: Geçmişte kalın bağırsağınızdan polip yahut kanser alındı mı ?
Evet Hayır
Kalın bağırsağından bir kere polip aldıranlarda, %50 oranında kalın bağırsağın diğer bir yerinde tekrar polip gelişmektedir. .
Soru 3: Ailenizde kalın bağırsak polipi yahut kanseri var mı ?
Evet Hayır
Hastalık bazen kalıtsal olabilir. Ailede hastalığa yakalanan bireylerin sayısı arttıkça, risk de artar. Hastalık, her vakit genetik geçiş özelliğine bağlanmamalıdır. Birçok vakit çevresel faktörler nedeni ile bireydeki genlerin yapısı bozularak kanser gelişebilmektedir.
Soru 4: Yağdan güçlü besinleri lifli besinlere tercih ediyor musunuz ?
Evet Hayır
Hayvansal yağların ve kırmızı etin, lifli besinlere ve taze sebzelere, tercih edilmesi riski artırmaktadır. Buna ek olarak şişmanlık ve fizikî aktivite kısıtlaması tekrar misal halde riski artırmaktadır.
Soru 5: İltihabi bağırsak hastalığınız (ülseratif kolit, chron gibi) var mı ?
Evet Hayır
8 yıl yahut daha uzun müddet Ülseratif Kolit yahut Crohn Hastalığının olması riski artırmaktadır.
Soru 6: Bağırsak alışkanlığınızda kalıcı besbelli bir değişiklik oldu mu?
Evet Hayır
Belirtilerin olması tarama testleri yerine teşhis için incelemeyi gerektirir. Makattan kan gelmesi ve bağırsak hareketlerinde değişiklik kıymetli bulgulardır ve araştırılması gerekir.
Soru 7: Göğüs, yumurtalık yahut rahim kanseri nedeni ile tedavi gördünüz mü ?
Evet Hayır
Meme, yumurtalık yahut rahim kanseri olanlarda kalın bağırsak kanseri olma mümkünlüğü olağan bireylere nazaran artmaktadır.
Sonuç: Üstteki sorulardan birine bile evet yanıtı verdiyseniz siz de risk grubundasınız demektir. Değerli olan hastalıktan büsbütün korunmak için gerekeni yapmaktır. Risk kümesinde olmanız kalın bağırsak kanseri olduğunuz manasına gelmez. Yalnızca tarama sistemleri ile araştırılmanız gerektiği söylenebilir.
HANGİ TARAMA TESTLERİ YAPILMALIDIR?
Dışkıda zımnî kan testi
Kolon ve rektum kanseri için en kolay teşhis tekniği, az ölçüdeki kanın olup olmadığını tesbit etmek için dışkının incelenmesidir. Bu “dışkıda saklı kan tesbiti” olarak isimlendirilir. Bu test uzun yıllardır kullanılmaktadır. Ucuzdur ve çok kolaydır. Ama bu test yalnızca tespit yapıldığı anda kanayan kanserleri ve Polipleri tespit eder. Kanserlerin yalnızca %50 si Poliplerin ise yalnızca %10’u bu test ile tesbit edilebilecek kadar kanar. Yani bu testin negatif olması kanser gelişmeyeceği manasına gelmez. Bu nedenle daha âlâ ve muteber öbür testler kullanılabilir.
Sigmoidoskopi / Kolonoskopi
Kanser ve Polipleri tesbit edebilmek için daha ileri görüntüleme metotları kullanılmalıdır. Fleksibl sigmoidoskopi (direkt gözle bağırsak kanalını incelemeye yarayan cihaz) hekimin kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakayı (mukoza) direkt incelemesine imkan tanır. Bu poliklinikte yapılabilen bir uygulamadır. Kalın bağırsağın son 1/3 lük kısmını ve rektumun tamamını örten tabakayı incelemeye fayda. Bu bölge birden fazla polibin ve kanserin görüldüğü kalın bağırsak bölgesidir. Fleksibl sigmoidoskopi dışkıda (gaitada) bâtın kan testi ile birleştirildiğinde pek çok kanser ve polibin tanınmasını sağlar.
Bir Polip yahut kanser, fleksibl sigmoidoskopi ile tespit edildiğinde kalın bağırsağın daha öndeki kısımlarında da öteki lezyonlar olabileceğinden ötürü veya kişi kolon ve rektum kanseri için yüksek risk taşıyorsa, tüm kalın bağırsak (kolon) mukozasının emniyetli halde incelenmesi gerekir. Bunu yapmak için fleksibl sigmoidoskopiye misal lakin daha uzun bir aygıt ile inceleme yapılır (KOLONOSKOPİ). Bu aygıtlar teşhis koymak, modül almak (biyopsi yapmak) ve Polipleri çıkarmak için kullanılabilir. Birçok kolonoskopi, poliklinik kurallarında sedasyon yardımıyla (hasta çok az düzeyde uyutularak) yapılabilir.
İlaçlı Bağırsak sineması = Çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi
İlaçlı kalın bağırsak sineması (radyolojik olarak yapılan bağırsak sineması = çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi), büyük Polip ve kanserlerin tesbit edilmesinde çabucak hemen kolonoskopi kadar yeterlidir. Lakin küçük tümörler yahut Polipler için başkaları (sigmoidoskopi, kolonoskopi) kadar faal değildir. Birebir vakitte kuşkulu lezyonlardan biyopsi yapma imkanının olmamasıda büyük bir eksikliğidir.
TARAMA TESLERİ NE VAKİT VE NE SIKLIKTA YAPILMALIDIR ?
Önceden tanım edilen risk kümelerine girmeyen insanlara, 40 yaşından başlayarak, her yıl parmakla rektal muayene ve gaitada saklı kan testi önerilir. 50 yaş ve sonrasında her 5 yılda bir fleksibl sigmoidoskopi önerilmektedir. Çift kontrast baryumlu inceleme her 5-10 yılda bir ve kolonoskopi her 10 yılda bir uygulanabilen alternatiflerdir. Tarama testlerinin hangisinin bireye daha uygun olacağı hekim ile konuşarak planlanabilir.
Daha evvel kolonoskopi yapılarak polipleri çıkarılmış hastalar bu süreçten sonra 1-3 yıl içinde tekrar kolonoskopi yapılarak incelenmelidir.
Anne baba çocuk üzere yakın akrabalarda kolorektal kanser yahut polibi olan insanlarda orta risk kümesindekilerle birebir takip yapılmalıdır. Bu kümeye giren şahıslarda takibe, 40 yaşından evvel yahut hastalığı olan en genç yakın akrabasına teşhis konan yaştan, 8-10 yıl önce başlanılmalıdır.
Birkaç yakın akrabasında veya birkaç jenerasyonda kolorektal kanser öyküsü olan beşerler ve bilhassa genç yaşta ortaya çıkan kanserlerde, genetik istişare alınmalıdır. Herediter (kalıtsal) non-polipozis kolorektal kanser açısından genetik test yapılmalıdır. Hastalıkla ilgili aile öyküsü olan beşerler, 20-30 yaşlardan başlanarak her 2 yılda bir, 40 yaşından sonra her yıl kolonoskopiyle incelenmelidir.
Familyal Adenomatoz polipozis(FAP) olarak isimlendirilen kalıtsal (ırsi) hastalık olan bireyler, hastalığa neden olan genin taşıyıcısı olup olmadıklarını öğrenmek için genetik müşavere almalı ve genetik testler yaptırmalıdır. Bu geni taşıyan beşerler yahut testleri kuşkulu olanlar genin etkin olup olmadığını anlamak için ergenlikten itibaren her yıl fleksibıl sigmoidoskopi ile incelenmelidir. Şayet polipozis varsa tüm kolon ve rektumun çıkarıldığı total kolektomi konusu tabibi ile tartışılmalıdır.
Kolorektal kanser öyküsü olan hastalarda kanser başlangıç olarak tesbit edildikten ve cerrahi olarak çıkarıldıktan sonra, bir yıl içinde, kolonun tam bir incelemesi yapılmalıdır. Şayet bu incelemede sonuçlar olağan ise 3 yıl içinde kolonoskopi yapılmalıdır.
8 yahut daha fazla yıl müddetince yaygın inflamatuar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit, Crohn Hastalığı) kıssası olan beşerler, 1-2 yılda bir kolonoskopi yaptırmalıdır. Göğüs yahut bayan genital kanseri (yumurtalık ve rahim) kıssası olan bayanlarda, ömür boyunca kolon kanseri gelişme riski %15 tir. Bu şahıslar 40 yaşından başlayarak her 5 yılda bir kolonoskopi yaptırmalıdırlar.
HEMOROİDLER (BASUR HASTALIĞI) KALIN BAĞIRSAK KANSERİNE YOL AÇAR MI?
Hayır.
Fakat hemoroidler, kolon Polipleri yahut kanserine emsal belirtilere yol açabilir. Bu belirtiler fark edildiğinde bir hekim, tercihen, kolorektal cerrah tarafından durumun kıymetlendirilmesi gerekir. Makattan kanama şikayeti olan her bireyde bu şikayetlerin hemoroid hastalığına mı yoksa kansere mi ilişkin olduğu hekim tarafından incelenmelidir. Bu şikayetler, kolay bir hemoroid kanamasıdır diye araştırılmadan geçiştirilmemelidir.
RİSKİ AZALTMAK İÇİN NELER YAPILMALIDIR ?
Hastalığa yakalanma riskini azaltan kimi adımlar mevcuttur.
Fiziksel idman yapmak:
Araştırmalar, sistemli idman yapan bireylerde, Kalın Bağırsak Kanseri dahil bir çok kanserin gelişme riskinin azaldığını göstermiştir. Haftada 5 gün, 30-60 dk ortasında orta şiddette yahut günlük 150 kalori harcanmasına neden olan idmanlar yapılmalıdır.
Aşırı kilolardan kurtulmak:
Fazla kilolar kanser riskini artırmaktadır.
Sigara kullanmamak:
Diğer kanserler üzere sigara kullanımı, kolorektal kanser riskini de manalı oranda arttırmaktadır.
Aşırı alkolden sakınmak:
Yapılan çalışmalar alkolün kolon kanser riskini artırdığını göstermiştir.
Sağlıklı besin tüketimi:
Kolorektal kanserin önlenmesinde beslenme alışkanlığı da kıymetli rol oynamaktadır. Yüksek lifli, düşük yağ içerikli besinlerin tercihi çok kıymetlidir.
Yukarıdaki korunma yolları, yalnız başına tam olarak kalın bağırsak kanser gelişimini önlemez. Risk altındaki bireylerin, rastgele bir şikayeti olmasa bile, kesinlikle tarama sistemlerinden yararlanması gerekir. Sonuç olarak dışkılama alışkanlığında değişiklik olması ve Dışkıda Kan görülmesi durumlarında uyanık olunmalıdır. En kıymetlisi ise yüksek risk sınıfına giren bireylerin tarama testlerinin ve fizik muayenelerinin nizamlı olarak yapılmasıdır.
HASTALIĞININ SEYRİ (PROGNOZU) NASILDIR ?
Prognoz, hastalığın ileriki periyotta bireyi nasıl etkilediğini ve neler olabileceğini anlamamızı sağlar. Uygun prognoz gelecekte kanser hastalığının tekrar gelişme mümkünlüğünün çok azaldığını gösterirken makus prognoz, hastalığın tekrarlama mümkünlüğünün yüksek olduğunu gösterir. Hastanın prognozunu söyleyebilmek için hekimin bazı datalardan yararlanması gerekir. Bunların başında, hastalığın evresi, hücrelerin davranış biçimi, uygulanan ameliyatın formu ve başarısı, genetik bilgi ve hastalığa nasıl yakalanıldığı gelir.
HASTALIĞIN EVRESİ
Kalın bağırsak kanserleri başka kanserlerde olduğu üzere yayılma özelliğine sahiptirler. Bu özellikleri nedeni ile bu hücrelere kanser hücreleri denir. Kanser hücreleri geliştikleri doku içinde öbür olağan hücreler yanında çoğalmaya başlarlar ve vakitle bu olağan hücreleri kenara iterler. Süratle çoğalan bu hücrelerden kimileri asıl gelişmekte olduğu ana dokudan koparak vücudda serbestçe dolaşmaya başlarlar. Böylece kanser hücreleri bedenin diğer yerlerine de sıçrayabilir (metastaz). Bu olayların en az seviyede olması düzgün prognoza işaret eder.
Kolon ve rektum kanseri (kalın bağırsak kanseri) kalın bağırsak duvarı içinde büyüyerek bağırsak duvarını geçer. Duvarı geçen kanser hücreleri lenf bezlerine (vücudumuzu hastalıklardan koruyan bağışıklık sisteminde hami bariyer vazifesi gören hücreler topluluğu), bağırsak komşuluğunda bulunan organlara ve sirkülasyonla uzak organlara yayılabilirler. Az ölçüde yayılan tipler çok fazla yayılım gösterenlere nazaran daha uygun seyreder. Lenf bezlerinde kanser hücrelerinin bulunmaması düzgün prognoza işaret eder.
Kanser hücrelerinin yayılımı
HASTALIK NASIL EVRELENİR ?
Her ne kadar ameliyat öncesi yapılan fizik muayene ve tetkikler (filmler, biyopsi vs) bize evreleme ile ilgili bir bilgi verse de asıl yanlışsız evreleme ameliyat ile çıkarılan dokunun patolog (dokuları inceleyen doktor) tarafından incelenmesi sonucunda yapılabilir. Patolog çıkarılan kanserli dokuyu direkt çıplak göz ve mikroskop altında kıymetlendirerek kanser hücrelerinin durumunu ve hangi katman yahut organlara yayıldığını bildirir.
Hastalığın ameliyat öncesi evrelemesinde görüntüleme usulleri çok değerlidir. Bilgisayarlı tomografi ile akciğer ve tüm karın taraması yapılarak akciğer ve karaciğer metastazları araştırılır. Buna ek olarak kalın bağırsak kanserinin lenf bezlerine ve etraf organ yayılımı hakkında bilgi sahibi olunur. Başka bir görüntüleme yolu de manyetik rezonansdır. Bu tetkik sıklıkla rektum kanserinin evrelemesinde kullanılır. Buna ek olarak tümör belirleyicileri (karsinoembryojenik antijen: CEA) daha sonraki takipler açısından kıymetlidir. Tedaviye başlamadan evvel hastalara kolonoskopik inceleme yapılarak kalın bağırsağın öteki bir yerinde eşlik eden öteki bir polip yahut kanser olup olmadığı araştırılmalıdır.
Anüse (makata) yakın olması nedeni ile rektum kanseri Kolon Kanserine nazaran ameliyat öncesi evreleme açısından daha şanslıdır. Bu nedenle rektum kanserleri daha kolay evrelendirilebilir. Özel bir ultrasonografi aygıtı ile (endoanal USG) tabip rektum kanserinin bağırsak duvarının hangi katmanına kadar yayıldığını ve lenf bezlerine yayılıp yayılmadığını söyleyebilir. Böylelikle rektum kanserinde evresine nazaran tedavi yapma imkanı oluşur.
HASTALIĞIN EVRESİ İLE PROGNOZ ORTASINDAKİ BAĞ
Doktorlar, kanser hastalarının prognozlarını hastanın 5 yıllık ömür müddeti ile değerlendirirler. Hastalığın tedavisinden 5 yıl sonra rastgele bir tekrarlama, yayılım (sıçrama) olmazsa hastalık tam şifa (kür) olarak kabul edilir. Bu nedenle kanser prognozu belirlenirken 5 yıllık hayat mühleti üzerinden kıymetlendirilir.
PROGNOZA TESİR EDEN DİĞER FAKTÖRLER VAR MIDIR?
Evet. Bunlardan kıymetli olanlar kısaca aşağıda belirtilmiştir.
- Differansiasyon
Kanser hücrelerinin her birinin manzarası birbirinden farklıdır. Kimi kanser hücreleri kaynak aldığı doku hücrelerine benzemeye ve o dokunun özelliklerini motamot taklit etmeye çalışırlar. Bu kanser hücreleri asıl doku hücrelerinden çok az farklarla ayırt edilebilirler. Bu tip kanserlere “iyi differansiye” kanserler denir. Bunların prognozları daha yeterlidir. Birtakım kanser hücreleri de kaynak aldığı doku hücrelerine hiç benzemeyen farklı özellikler içerirler. Daha süratli çoğalırlar ve etraf dokuya ziyan verirler. Bu tip hücrelerin oluşturdukları kansere görünüşleri itibariyle “vahşi” tip yahut “differansiye olmayan” tip kanserler denir. Prognozları daha berbattır. Birçok kolon ve rektum kanseri bu iki uç ortasında bulunan “orta derecede differansiye” kanser hücrelerinden oluşurlar.
- Cerrahi teknik
Kanserli dokunun büsbütün çıkarılması ve geride hiçbir kanserli doku bırakılmaması tedavinin en değerli kısmını oluşturur. Burada cerrahın, bu mevzudaki, bilgi, tecrübe ve maharetiyle uyguladığı teknik, prognozu yakından ilgilendirir.
- Genetik
Kalıtsal tip kolorektal kanserlerden biri olan kalıtsal non-polipozis kolorektal kanser hastalarının prognozları, başkalarına nazaran daha yeterlidir.
- Hastalığın ortaya çıkışı
Bulgu ve belirtiler oluşmadan tarama sırasında belirlenen kanserlerin prognozu başkalarına nazaran daha yeterlidir.
- Ek tedavi protokolleri
Hastalığın yayılmasını yahut tekrar oluşmaması için ilaç (Kemoterapi) yahut ışın (Radyoterapi) uygulanması prognozu uygunlaştıran faktörlerdendir. Her hastalık evresi için farklı tedavi protokolleri ile kanserle savaşmak mümkündür.
NEDEN BİRTAKIM KANSERLER İLERİ EVREDEDİR?
Vücudumuzda her gün milyonlarca hücre yenilenir. Bu çoğalma sırasında az sayıda kanser hücresi de meydan gelir. Gelişen olağandışı hücreler bedenimizin savunma elemanları tarafından yakalanır ve tahrip edilirler. Bedenimizdeki savunma sistemini oluşturan hücreler bu yabancı hücrelerin çabucak farkına varırlar ve kanser gelişmeden bu hücreleri etkisiz hale getirirler. Lenf bezleri ve bu bezlerde bulunan hücreler de savunma sisteminin bir kesimini oluştururlar. Aslında bedenimiz, kendini kansere karşı koruyan düzeneklere sahiptir.
Bazen bu küçük kanser hücreleri savunma sistemini oluşturan hücrelerden kaçar ve kanserli hücreler büyümeye başlar. Bu durumda bile bedenimiz kanser ile savaşmaya devam eder. Bedenimiz bu gelişen kanser hücrelerini büsbütün öldürmese bile bu hücrelerin yayılmasını engellemeye çalışır. İşte bedenimizin kanseri sınırlamak için kullandığı savunma gücü ile kanser hücrelerinin çoğalma ve yayılma yeteneği ortasındaki istikrar epey kıymetlidir. Kanser hücrelerinin bir alanda hudutlu kalması ve etrafa yayılmaması beden savunma gücünün düzgün olduğunun işaretidir. Bunun yanında kanserin etrafa yayılması ve uzak organlara sıçraması savunma gücünün zayıflığına ve kanser hücrelerinin gücüne işaret eder. Bir öbür halde tabir edecek olursak hastanın savunma sisteminin güçlü olması kanserin hudutlu kalmasının ve erken evrede yakalanmasını sağlarken, kanser hücrelerinin üstün olduğu durum ise hastalığın yaygın olduğu manasına gelmektedir.
TEDAVİ
Kolorektal kanseri olan çabucak tüm hadiselerde, tam şifa için cerrahi tedavi gerekir. Radyoterapi ve/veya Kemoterapi hastalığın evresine nazaran cerrahiye ek olarak kullanılabilir.
Eğer kanser, erken teşhis konulur ve tedavi edilirse hastaların %80-90’ı olağan sıhhatine kavuşur. Teşhis, geç evrelerde konursa şifa bahtı %50 yahut altına düşer. Kolorektal kanserli hastaların %5-10’undan azında, cerrahi olarak hastalıklı olan kalın bağırsağın ameliyat ile çıkarılmasının akabinde, geri kalan kalın bağırsağın karın duvarı ile ağızlaştırılması gerekebilir. Bu sürece Kolostomi denir.
CERRAHİ TEDAVİ UNSURLARI NEDİR ?
Kolon ve rektum kanserinin cerrahi olarak tam şifa ile (kür) tedavisinde cerrah beş ana noktaya dikkat eder.
1- Kanserli dokuyu içeren bağırsak kısmının tam olarak çıkartılması kıymetlidir. Kanser genelde etraf dokuya yayılma eğilimde olduğu için cerrah kanser ile bir arada komşuluğundaki olağan etraf dokuyu geniş bir halde çıkartır. Şayet kanser içeren bağırsak kısmı komşu organa yayıldı ise cerrah komşu organı da bağırsak ile bir arada bir bütün olarak çıkartır.
2- Kalın bağırsağı bedene bağlayan dokuyu da (mezenter) beraberinde çıkartmak gerekir. Mezenter doku içinde bağırsağın kanlanmasını (dolaşımını) sağlayan ona pak kanı getiren arterler (atar damar) ve kirli kanı toplayan venler (toplar damarlar) bulunur. Bunlara ek olarak bedenimizin savunma organlarından biri olan lenf bezleri de mezenter içinde danarlara komşu olarak yerleşmiştir. Ameliyat sırasında mezenterin çıkarılması hastalığın denetimi için gereklidir.
3- Beden savunma hücrelerini içeren ve kanser hücrelerinin bedene yayılmasını engelleyen lenf bezlerinin de çıkarılması gereklidir. Lenf bezleri olağanda beden sıvılarını bir filtre üzere süzerek içindeki yabancı unsurları, mikropları ve kanser hücrelerini yakalar ve bunları tahrip ederek bedenimizi bu ziyanlı etkenlerden temizler. Bu nedenle ameliyat sırasında kanserin bulunduğu kalın bağırsak kısmına ilişkin lenf bezlerini de çıkartmak gerekir. Bu süreç hastalığın yayılmasına mahzur olmak için çok kıymetlidir.
4- Ameliyat sırasında cerrahın, hastalığın yayılabileceği yerleri denetim etmesi ve buna ek olarak alacağı tedbirler ile ameliyat sırasında hastalığın daha fazla yayılmasını engellemesi gerekir.
a) Ameliyat sırasında kanserli bağırsak bölgesinin çok çekilmesi, ellenmesi kanser hücrelerinin yayılımını artırabilir. Bu nedenle bu kısma fazla dokunmadan uzaktan evvel bu bölgenin damarlarının bağlanarak kanser hücrelerinin kan yolu ile olan yayılımın engellenmesi gerekir.
b) Ameliyat sırasında kanserli bağırsak kısmı çıkarılırken kanser hücreleri karın iç zarı içine “düşerek” yayılabilir. Yeniden kanserli dokuya çok yakın çalışılması hücrelerin yayılmasına neden olabilir. Bu durumda karın iç zarının kanser hücrelerine öldürücü tesiri olan solüsyonlarla yıkanması gerekir. Buna ek olarak cerrah, ameliyat sırasında çok dikkatli davranarak kanserli bağırsak kısmını delmemeye ihtimam göstermelidir.
c) Ameliyat sırasında kanserli bağırsak bölgesinin çok çekilmesi, ellenmesi kanser hücrelerinin yayılımını artırabilir. Bu halde bir kısım kanser hücresi bağırsak lümeni içinde yayılabilir. Cerrahın bunun için de tedbir alması gerekir. Aksi takdirde bu hücreler bağırsak uçları birbirine eklenirken bu bölgeye yerleşerek hastalığın tekrar oluşmasına neden olabilir. Bu nedenle birebir solüsyonla bağırsağın içinin de yıkanması gerekir.
5- Tüm bunların uygulanması hastanın sıhhati, kanserle savaşı için en değerli belirleyicidir. Bu nedenle ameliyatın titizlikle yapılması çok kıymetlidir. Hastanın kısa müddette ameliyata bağlı rastgele bir yan tesir (komplikasyon) olmaksızın eski sıhhatine kavuşturulması ana gayedir. Böylece hasta beden direnci hiç düşmeden kanserle savaşına devam edebilir.
KANSERİN YERLEŞİM YERİ VE YAPILAN AMELİYATLAR NELERDİR ?
Yapılan ameliyat çeşitlerini geçmeden evvel kısaca sindirim sistemi ve kalın bağırsak kısımlarını tanıyalım.
ANATOMİ
Sindirim kanalı ağızdan başlar ve sırası ile yemek borusu (özafagus), mide, duodenum (oniki parmak bağırsağı), ince bağırsak ve kalın bağırsak ile devam eder. Kalın bağırsak (kolon) çeşitli kısımlardan oluşur. İnce bağırsak ile birleştiği bölgeye çekum denir. Çekumdan sonra kalın bağırsak üst yanlışsız çıkar. Bu kısma çıkan kolon denir. Daha sonra karın içinde sağdan sola yanlışsız uzanır. Bu kısma transvers (enine) kolon denir. Karın sol tarafına ulaşınca aşağıya yanlışsız istikamet değiştirir, bu kısma inen kolon denir. İnen kolonun devamı “S” harfi halindedir ve Sigmoid kolon ismini alır. Kalın bağırsağın son kısmı, dışkının depolandığı rektum kısmıdır. Kalın bağırsağın dışa açıldığı ağza anüs (makat) denir. Bu bölgede dışkı denetimini sağlayan kaslar (sfinkterler) vardır.
Sindirim Sistemi Anatomisi
Kalın bağırsağın duvarı 4 katmandan oluşur.
1- Kalın bağırsağın içini kaplayan bir örtü tabakası vardır. Bağırsağın içini döşeyen örtü
tabakasına mukoza denir. Bu katman besin hususlarının sindirimi ve kana emilmesi
işlevini yapar
2- Mukoza ve kas katmanı ortasında destek dokusu bulunur (submukoza). Burada mukoza
tabakasının besleyici damarları ve lenfatikleri mevcuttur.
3- Orta kısımda kas tabakası bulunur. Besin hususlarının ileri gerçek hareket fonksiyonu bu
tabaka tarafından yapılır.
4- Bağırsak duvarının en dış kısmında seroza tabakası bulunur.Bu bağırsakların karın boşluğu içinde birbirine yapışmasını pürüzler ve bağırsaklar bir tertip içinde çalışır.
YAPILAN AMELİYATLAR
1-Kalın bağırsağın ince bağırsakla birleşmesinden sonraki kısımda yerleşen kanserlere sağ kolon (kalın bağırsak) kanseri denir. Bu bölge kanserlerinde kalın bağırsağın sağ tarafı ameliyat ile alınır. İnce bağırsak ile kalın bağırsak tekrar birbirine eklenerek bağırsak devamlılığı evvelden olduğu üzere sağlanır.
1-Kalın bağırsağın sağ tarafının ince bağırsağın son 5-10 cm kısmı ile bir arada çıkarılması süreci: Sağ hemikolektomi Ameliyatı.
2-Kalın bağırsağın sağ kısmı ile sol kısmı ortasında kalan kısma tranvers kolon denir. Bu bölge kanserlerinde iki ameliyat tekniği uygulanabilir. Birinci teknikte üstte anlatılan sağ hemikolektomi ameliyatı genişletilmiş halde yapılarak tekrar ince bağırsak ile kalın bağırsak ortasında devamlılık sağlanabilir. İkinci ameliyat tekniğinde ise kalın bağırsağın sağ ve sol kısımlarının ortasında kalan kısmı çıkarılır. Segmenter rezeksiyon sonrasında kalın bağırsağın her iki ucu birbirine eklenerek bağırsak devamlılığı evvelden olduğu üzere sağlanır.
2-Kalın bağırsağın sağ ve sol tarafı ortasında kalan kısmın çıkarılması ve her iki kalın bağırsak uclarının birbirine eklenmesi ameliyatı görülmektedir.
3-Kalın bağırsağın sol tarafında yerleşen kanserlerde sol hemikolektomi ameliyatı yapılır. Kalın bağırsağın sol tarafı çıkarıldıktan sonra kalın bağırsağın her iki ucu birbirine eklenerek bağırsak devamlılığı evvelden olduğu üzere sağlanır.
3-Kalın bağırsağın sol tarafının çıkarılması ve her iki kalın bağırsak uclarının birbirine eklenmesi: Sol Hemikolektomi ameliyatı görülmektedir.
4-Kalın bağırsağın makata yakın kısımlarında yerleşen kanserlere rektum kanseri denir. Rektum bölgesinde yerleşen kanserlerde kalın bağırsağın sol tarafı ile birlikte rektum kısmı de ameliyat sırasında çıkarılır. Bu kısım çıkarıldıktan sonra kalın bağırsağın her iki ucu birbirine eklenerek bağırsak devamlılığı evvelce olduğu üzere sağlanır. Hastanın olağan yoldan dışkılama fonksiyonunu yapması sağlanır.
5-Kalın bağırsağın makata yakın kısımlarında yerleşen kanserlere rektum kanseri denir. Makata yakın olarak yerleşim gösteren rektum kanserlerinde kalın bağırsağın rektum kısmı ile birlikte makat bölgesinin de çıkarılması gerekir. Bu kısım çıkarıldıktan sonra kalın bağırsak karın ön duvarına ağızlaştırılır (kolostomi açılması). Bu karın duvarına ağızlaştırılan kısma stoma yahut ostomi denir. Yapılan ameliyata ise abdomino-perineyal rezeksiyon (Miles ameliyatı) denir.
5-Ameliyat sonrası bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması: Kolostomi yapılması
6-Bazen kalın bağırsakta birden fazla tümör ve / yahut polip olabilir. Bu durumda kalın bağırsağın hem sağ hemde sol tarafının çıkarılması gerekir. Bu durumda ince bağırsak ile rektum ortasında devamlılık sağlanır. Bu ameliyatta subtotal kolektomi denir.
6-Kalın bağırsağın rektum kısmı hariç tama yakın çıkarılması: Subtotal Kolektomi Ameliyatı
BAĞIRSAĞIM TORBAYA (DIŞARIYA, KARIN DUVARINA) BAĞLANACAK MI ?
Ameliyatı yapan tabibin her ne kadar asıl vazifesi kalın bağırsak kanserini başarılı bir biçimde çıkartmak ise de öbür bir misyonu de kanserli kalın bağırsak kısmını çıkarttıktan sonra bağırsak devamlılığını sağlamaktır. Bu biçimde hastanın evvelce olduğu üzere olağan yoldan dışkılama fonksiyonu yapabilmesi sağlanır. Kalın bağırsak kanserinde %90 olayda bağırsak devamlılığını sağlamak mümkün olur. Lakin kalın bağırsağın en son kısmı olan rektum kanserinde durum farklı olabilir.
Rektum kanseri cerrahisi kolon (kalın bağırsak) kanser cerrahisine nazaran daha zordur. Bunu nedeni rektumun leğen kemiği ile etraflı olmasıdır. Etrafı kemik doku ile kaplı, dar bir alanda ameliyat yapmak deneyim ve rektum cerrahisinde uzmanlık gerektirir. Rektum kanseri cerrahisinde her vakit bağırsak devamlılığını sağlamak mümkün olmayabilir. Bazen süreksiz bazen de kalıcı olarak kalın bağırsağın geride kalan kısmını karın duvarına ağızlaştırmak gerekebilir.
Rektum cerrahisinde uzmanlığı olan cerrahların kanserli bölgeyi çıkarttıktan sonra bağırsak devamlılığını sağlamak yani makatı ve onu çevreleyen dışkılamayı denetim eden kasları müdafaası mümkün olabilir. Ama deneyimli ellerde dahi bağırsak devamlılığını sağlamak hastalığın durumuna nazaran bazen gerçekleşmeyebilir.
Anüse (makat) yakın olan rektum kanserinde, başarılı bir ameliyat için hastalıklı bölgenin geniş olarak çıkarılması koşuldur. İşte bu sırada kanserli bağırsak kısmı ile birlikte makatı da çıkartmak gerekir. Tüm kalın bağırsak kanserli hastaların %10-15 kadarında bu nedenle bağırsak devamlılığı sağlanamaz. Hastalıklı bölge çıkarıldıktan sonra hastanın geride kalan kalın bağırsağı karın duvarına ağızlaştırılır. Bu sürece kalıcı kolostomi denir. Bu hastaların dışkılama fonksiyonu karın duvarına yapıştırılan özel bir torba aracılığı ile sağlanır.
Ameliyat sonrası bağırsağın karın duvarına ağızlaştırılması: Kolostomi yapılması
Rektum kanseri olan birtakım hastalarda ise bağırsak devamlılığı sağlandıktan sonra süreksiz olarak bir ince bağırsak karın duvarına ağızlaştırılabilir. Buna süreksiz ileostomi denir. Bunda emel bağırsak devamlılığı sağlayan dikiş sınırı (anastomoz) iyileşene kadar dışkının buraya olan temasını süreksiz müddet engellemektir. Bu hedefle açılan ileostomiler 2-3 ay sonra kapatılır ve devamlılık sağlanır.
Kalın bağırsak rezeksiyonu sonrası süreksiz olarak açılan hami ileostomi uygulaması.
AMELİYAT SONRASI TAKİP NASIL OLMALIDIR?
Cerrahi, kolorektal kanser için en aktif tedavidir. Tüm görünür kanser çıkarılsa bile kanser hücreleri bedenin diğer kısımlarında ortaya çıkabilir. Bu kanser hücreleri çok küçük olduğundan ameliyat sırasında fark edilmeyebilirler, ancak daha sonraki bir vakitte büyüyerek ortaya çıkabilirler. Tekrarlama riski, orjinal kanserin özelliklerine (kanser hücrelerinin davranış şekline) nazaran ve Kemoterapinin ve/veya radyoterapinin aktifliğine yahut yapılan tedavilere nazaran değişir. Tekrarlayan kanserli hastalar şayet erken teşhis konulursa cerrahi yahut öbür tedavilerden yarar görürler ve şifaya kavuşurlar.
Ayrıca ameliyat olmuş hastaların geride sağlam olarak bırakılan kalın bağırsak kısımlarında yeni Polipler oluşabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle ameliyat sonrası takip için öbür kıymetli bir neden yeni gelişebilecek kolon ve rektum poliplerini aramaktır. Yaklaşık 5 hastadan birinde hayatının ileri devrinde yeni bir polip gelişebilmektedir. Bu Polipleri kansere dönüşmeden tespit etmek ve çıkarmak değerlidir. Bu nedenle muhakkak aralıklarla kolonoskopi yapılması gerekebilir.
TAKİP PROGRAMI NE KADAR SÜRECEK?
Ameliyat sonrası tekrarlayan kanserler en sık birinci 2 yıl içinde tespit edilir. Takip, bu periyotta daha sık yapılmadır. Lakin tekrar (nüks) edecek olan kanserlerin çabucak tümü, 5 yıla kadar uzanabilen mühlet içersinde gözlendiğinden, en az 5 yıl izlemek gereklidir. 5 yıldan sonra takip, öncelikle yeni polipleri tespit etmek içindir ve daha seyrek yapılabilir.
Takiplerden ne beklenir?
İlk 2 yıl tabip hastayı her 3-4 ayda bir muayene eder ve hastalığın seyrini izler. Tümör belirleyici olarak kullanılan bir kan testi (CEA testi) kanser nüksünü (tekrarını) tespit etmede kullanılan bir metoddur. Ayrıyeten takipte fleksibl sigmoidoskopi, kolonoskopi, akciğer grafisi, ultrasonografi ve bazen tomografi incelemeleri uygulanır.
AİLENİN ÖBÜR BİREYLERİNE TARAMA YAPMAK GEREKİR Mİ?
Kolon ve rektum kanserli hastaların yakın akrabaları (anne, baba, kardeş, çocuk) hastalık için artmış risk altındadır. Bu nedenle küçük polipleri tespit etmek için kolonoskopi kullanılarak kalın bağırsağın periyodik incelemesi önerilir.
NORMALDE DIŞKI DENETİMİ NASIL SAĞLANIR ?
Kalın bağırsak mide-bağırsak kanalının son kısmını oluşturur. Bu nedenle kolon (kalın bağırsağın birinci bölümü) yahut rektum (kalın bağırsağın son kısmı) kanserinin tedavisi bağırsak fonksiyonlarını ve bazen de dışkı denetim fonksiyonunu tesirler. Kişinin toplumsal olarak uygun vakit ve yer bulana kadar dışkılama muhtaçlığını denetim etmesine kontinans denir. Dışkı denetiminin sağlanması karmaşık bir olaydır. Anatomik yapı, dokuların duyusal iletimi, dışkılama gereksiniminin hissedilmesi bu fonksiyon için gereklidir.
Günde yaklaşık 2 – 3 litre sıvı ince bağırsaklardan kalın bağırsağa geçer. Kalın bağırsak bu sıvıları ve içinde bulunan beden için değerli elemanları emerek kana geçirir, geride kalanlar dışkının oluşmasını sağlar. Bu sıvıların geri emilim sürecinden sonra yaklaşık 250 mililitre hacmindeki dışkı kalın bağırsağın son kısmı olan rektuma ulaşır. Rektum kalın bağırsağın son 15 cm uzunluğundaki kısmı olup makat ile dış ortama açılan kısımdır. Dışkı için bir depo vazifesi görmenin yanında genişleyebilme özelliği ile gelen dışkıya nazaran iç hacmini de artırabilir.
Rektum anus (makat) ile devam eder. Anus (makat) etrafını saran iç, dış kaslar ve iç yüzünü örten çok hassas bir örtü katmanına sahiptir. Bu bölgenin hassas hudut uçları, kayganlaşmayı sağlayan salgı bezleri, iç ve dış damar yapılarına da sahip olması kıymetli işlevler için gereklidir. Dışkılama fonksiyonu rektumun dışkı dolması, duvarlarının gerilmesi ile algılanır. Rektum duvarlarının gerilmesi olağanda kasılı olan makat etrafındaki iç kasın (internal anal sfinkter) gevşemesine neden olur. Böylece rektum içinde gerilmeye neden olan unsurlar aşağıya hakikat iner ve çok hassas hudut uçları ile kaplı makatın (anus) iç yüzünü örten katmana temas eder. Bu örnekleme refleksi sayesinde kişi rektum içinde gaz, sıvı yahut katı dışkı olup olmadığını algılar. Bu bilgi beyefendisine iletilir ve kişi rektum içindekileri boşaltıp boşaltmama kararını verir. Bu gerilmeye neden olan gaz ise dışkılamaya gerek kalmadan gazı çıkarabilir.
Dışkılama fonksiyonunun olabilmesi için makatın (anus) etrafını saran ve istemli olarak çalışan dış kasın leğen kemiğinin içinde bulunan kaslar (pelvik taban kasları, puborektal kas) ile birlikte gevşemesi gerekir. Böylelikle rektum ile makat ortasındaki açılanma kaybolur ve ıkınma ile bir arada karın içi basıncı artırılarak dışkılama sağlanır. Toplumsal olarak vakit ve yer sorunu varsa beyin bu dışkılama fonksiyonunu erteleyebilir. Kişi gevşemesi gereken kasları bilakis sıkarak dışkısını geri rektuma gönderilir ve dışkılama fonksiyonunu erteler.
KOLON AMELİYATI SONRASI DIŞKI DENETİM PROBLEMİ
Kalın bağırsağın rektum hariç geri kalan kısmında gelişen kolon kanserinin cerrahi tedavisi sonrası dışkı denetim sorunu pek gözlenmez. Hastalığın olduğu bağırsak bölgesinin cerrahi olarak çıkarılması kalın bağırsağın geride kalan kısımlarındaki işlevleri pek etkilemez. Geride kalan kalın bağırsak bölgesi sıvı ve değerli elementlerin geri emilimi yapar. Birtakım hastalarda çıkarılan bölgenin ölçüsüne nazaran kalın bağırsak bölgesindeki azalma ile orantılı olarak dışkının sıvı içeriği artabilir. Sıvı içerikli dışkının fazla ölçüde rektuma dolması dışkı denetim sistemlerini zorlar. Sıvı halde olan dışkının denetimi daha güç olduğu için birtakım hastalarda dışkı denetim sorunları yaşanabilir. Vakit içinde beden kısalan kalın bağırsağa adapte olur ve sorun ameliyattan sonraki birinci 6-12 ay içinde bariz düzelme gösterir.
Hastalığın tedavisi için verilen Kemoterapi ilaçları da (5-fluorourasil, irinotekan) dışkı denetiminin bozulmasına neden olabilir. Bu ilaçların ishal yapan yan tesirleri dışkı denetimini zorlaştırabilir. İlaç tedavisi bitince bu sorun tabiatıyla düzelir. Kolon kanseri ameliyatı sonrası dışkı denetim sorunu olanlarda diyete dikkat edilmesi, bol sıvı alınması, yüksek lifli besin tüketilmesi, ishal önleyici ilaçlar ile sorun giderilebilir.
REKTUM AMELİYATI SONRASI DIŞKI DENETİM PROBLEMİ
Rektum kanserinin tedavisi dışkı denetim fonksiyonunu etkileyebilir. Rektum kanserli bir hastanın tedavisinde dışkı denetim sistemlerinin korunabilmesi birçok faktöre bağlıdır. Bütün bu faktörler hasta ile tek tek tartışılıp dışkı denetimi üzerine olabilecek mümkün olumsuz tesirler detayları ile hastaya anlatılmalıdır.
Kanserin, rektum içindeki düzeyi
- Kanserin, makatı denetim eden kaslara (anal sfinkter) yakın olması yahut hastalığın bu kaslara yayılması
- Kanserin tedavisi için makattan yapılabilen bölgesel tedavi (lokal eksizyon) yerine karından yapılan geniş bir cerrahi tedaviye gereksinim duyulması
- Hastalığın, tedavisi için ışın tedavisi (radyoterapi) yahut ilaç tedavisi (Kemoterapi) gereksinimi
- Hastanın süreksiz müddet kollayıcı ileostomiye (ince bağırsağın karın ön duvarı ile ağızlaştırması) gereksinim duyması
- Anüse (makata) yakın düzeylerde olan kimi seçilmiş rektum kanserli hastalarda tüm rektum çıkarıldıktan sonra kalın bağırsağın geride kalan kısmı anal kanala (makat) dikilir. Bu ameliyata “koloanal anastomoz” denir. Bu ameliyattan sonra rektum büsbütün çıkarıldığı için hastanın sık dışkılama, dışkı denetim zahmeti üzere şikayetleri ortaya çıkabilir.
Kanserin makat bölgesine olan uzaklığı yapılacak ameliyatı belirlemede çok önemlidir
Eskiden, rektum kanseri olan bağırsak kısmından aşağıya hakikat 5 cm inilerek sağlam olan bağırsak kanserli bölge ile bir arada çıkarılırdı. Bu nedenle anal sfinkterlere (makatı denetim eden kaslar) 5 cm yakınlıktaki rektum kanserlerinde hastalıklı bölge ile birlikte makat da çıkarılmaktaydı. “Abdominoperineyal rezeksiyon” denilen bu ameliyat ile hasta dışkı denetim düzeneklerini büsbütün kaybetmekte ve kalın bağırsağın geri kalan kısmı karın duvarına ağızlaştırılmaktadır. Böylelikle hasta hayatının ameliyattan sonraki kısmında dışkılama gereksinimini devamlı olarak karın duvarından bir torba aracılığı ile görür. Günümüzde rektum kanserinin biyolojik davranışının daha düzgün anlaşılması ile evvelce olduğu üzere rektum kanserinden 5 cm değil 2-3 cm (hatta 1 cm!!!) daha aşağısına inilmesinin kâfi olduğunu göstermiştir. Cerrahi teknikteki bu değişim ve yeni cerrahi anastomoz stapler tekniklerinin de kullanılması ile günümüzde bağırsak devamlılığını ve dışkı denetim düzeneklerini koruyan (sfinkter kollayıcı cerrahi) ameliyatların yapılma oranları artmıştır.
Rektum kanserinin tedavisinde hastalıklı bağırsak ile birlikte bağırsağın etrafındaki lenfatik dokunun da çıkarılması gerekir. Lenf yolları kanser hücrelerinin yayılım yollarıdır. Rektum ile bir arada bağırsak etrafındaki lenfatik dokunun bir bütün olarak çıkarılmasına total mezorektal eksizyon denir. Hastalığın tekrarlamaması için bu teknik çok değerlidir. Total mezorektal eksizyon ile rektum kanseri çıkarılırken anal sfinkterler korunabiliyorsa bağırsak devamlılığı sağlanabilir. Geride kalan kalın bağırsak ile anal (makat) ortasında bağırsak devamlılığı sağlanır.
Çok nadir birtakım durumlarda şayet rektumdaki kanser başlangıç basamağında, erken evrede yakalanabilirse geniş ameliyat yerine bölgesel (lokal) tedaviler yapılabilir (“Transanal eksizyon”). Bu teknik ile makat bölgesinden girilerek kanserli bölge sağlam hudutlar ile çıkarılır. Kimi geniş ameliyatı kaldıramayacak hastalarda da bu lokal tedavi tercih edilebilir. Transanal eksizyon yapıldıktan sonra kimi hastalara radyoterapi (ışın tedavisi) verilebilir. Transanal eksizyon sayesinde hastaya karından bir teşebbüs yapmaya gerek kalmadan ve anal sfinkterleri (makat etrafında dışkı denetimini sağlayan kaslar) çıkartmadan yalnızca hastalıklı bölge çıkarılabilir. Ama bu süreç için anal sfinkterleri genişletmek ve kullanılacak aletlerin rahat çalışmasını temin etmek gerekir. Anal genişletme fonksiyonu de kimi hastaların dışkı denetimini etkileyebilir.
CERRAHİ TEŞEBBÜSÜN RİSKLERİ VE YAN TESİRLERİ NELERDİR ?
Cerrahi teşebbüsler de dahil olmak üzere yapılan tüm tıbbi tedavilerin aşikâr bir riski vardır. Aslında hayatta yapılan herşeyin muhakkak bir riski vardır. Örneğin bir yerden bir yere seyahat ederken de birtakım riskleri göze alırız. Alınan kimi tedbirlerle bu riskleri ve sonucunda olabilecek yan tesirleri azaltabiliriz.
Basit bir hesapla yarar ve ziyan oranları göz önüne alınmalıdır. Hiç kimse durup dururken bir cerrahi teşebbüs olmak istemez. Kıymetli olan “neden hekiminiz size bir cerrahi teşebbüs yapmak istemektedir ?” sorusunun yanıtını almaktır. Yahut tam aksisi de düşünülmelidir; “cerrahi teşebbüs yapılmazsa sağlığınızda ne üzere ziyanlı tesirler oluşacaktır ?”. Bu noktaların düşünülmesi ve kararın ona nazaran verilmesi gerekir. Cerrahi sürecin faydaları fazla ise bu cerrahi teşebbüs göze alınır.
Cerrahi teşebbüsler, çok eski çağlardan beri yapılmaktadır. Teşebbüs ne kadar küçük olursa olsun bir risk mevcuttur. Günümüzdeki teknolojik imkanlar ile cerrahi teşebbüsler çok düşük risk oranları ile yapılabilmektedir. Ameliyat periyodunda olan riskler genelde iki kümede toplanabilir;
- Anesteziye ilişkin riskler ve
- Cerrahiye ilişkin riskler.
Cerrahi Teşebbüs Sırasındaki Riskler
Cerrahi teşebbüs sırasında olabilecek riskler hastanın cerrahi teşebbüs gerektiren hastalığına, hastanın, mevcut öbür hastalıklarına (kalp, şeker, tansiyon hastalığı v.s), anesteziye, yapılacak cerrahi teşebbüse ve ameliyat sonrası kalacağı ağır bakım ünitesine ilişkin olabilir. Genelde yapılacak cerrahi süreç ne kadar sıkıntı ve karmaşık ise risk de o oranda artmaktadır.
Küçük cerrahi teşebbüslerin ve biyopsi alınmasının riski büyük cerrahi teşebbüslere nazaran düşüktür. Bunlarda kesi yerindeki ağrı ve yara yerinin iltihaplanması en değerli meselelerdir. Büyük cerrahi teşebbüsler birçok riski beraberinde getirir. Kanama, bu risklerin başında gelir. Cerrah, ameliyat sırasında her ne kadar dikkatli olursa olsun hastalıklı dokunun çıkarılması sonrasında o bölgeden kanama mümkünlüğü vardır. Cerrah, hastalıklı dokunun çıkarılması sırasında muhakkak oranda kan kaybını göze almaktadır. Bu dokuya gelen kan damarlarının bağlanması, kesilmesi etraf dokulardan ayrılması aşikâr oranda kanamayı göze almayı gerektirir. Bu nedenle hekim, cerrahi teşebbüsten evvel, hastanın kendi kan kümesine uygun kan ve kan eserlerini ameliyat için hazır tutulmasını isteyebilir. Ameliyat sırasında bunların kullanılması gerekebilir.
Cerrahi takımın tüm dikkatine rağmen, cerrahi teşebbüs sırasında, hastalıklı dokuya komşu olan iç organların yahut damarların yaralanması da mümkündür.
Hastanın cerrahi teşebbüs sırasında kullanılan ilaçlara ve anesteziye olan allerjisi
