Genel Cerrahi – Kolon (Bağırsak) Kanseri | genelcerrahisi.com

Kolon yani kalın barsak kanseri en sık görülen üçüncü kanserdir ve hem erkek hem de kadınlar arasında kansere bağlı ölüm nedenleri arasında üçüncü sırada gelmektedir. Ancak erken evrelerinde tanı konulup tedaviye başlandığında tedavisi en olanaklı kanserler arasındadır. Erken evrede tanı konulup tedaviye alınmış olanlar arasında beş yıllık sağkalım oranı %90’dır. Bazı olgularda düzenli tarama, alınması olası prekanseröz oluşumların ortaya çıkarılmasını sağlamakta ve böylelikle de daha baştan kanser oluşumu önlenmektedir.

Kolon kanseri dünyanın her yerinde görülmekle beraber ABD, Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda ve Batı Avrupa gibi endüstrileşmiş ülkelerde daha sık rastlanmaktadır. Kolon kanserinin en düşük olduğu ülkeler ise Afrika ve Asya’daki gelişmekte olan ülkelerdir.

Kanser, hasar görmüş ya da yaşlanmış hücrelerin ölmesi ve yerlerine yenilerinin geçmesi şeklindeki normal dengenin bir biçimde bozulmasıyla hücrelerin kontrolsüz büyümesi sonucu oluşur. Kolon kanserlerinin çoğu barsağın iç yüzeyini kaplayan mukozadan çıkıntı yapan oluşumlar yani poliplerden gelişir. Yaşla paralel olarak özellikle 50 yaş üzerinde poliplere sık rastlanır. Çoğu polip iyi huylu kalırken adenomatöz tip polipler zamanla kansere dönüşüm gösterebilir. Bilim insanları, kolonun iç yüzünü kaplayan hücrelerin DNA’sında polip ve sonrasında kolon kanseri oluşumuna yol açan bir dizi genetik değişikliği tanımlamışlardır. Kolon kanserinin kalıtsal tipleri de vardır, ancak genetik değişikliklerin çoğu yaşa ve çeşitli çevresel faktörlere bağlıdır.

Risk Faktörleri

Kolon kanserinin neden ortaya çıktığı tam olarak bilinmiyor. Bazı insanlar belirli kanser tiplerine normalin üzerinde yatkınlık oluşturan, örneğin kolon kanserine özgü genler taşırlar. Bazı kanserlerin, toksinler gibi çevresel faktörler veya beslenme, sigara gibi unsurlara bağlı olarak bu genleri taşıyan hücrelerin zarar görmesi sonucu oluştuğu düşünülüyor.

Yaş önemli bir risk faktörüdür. Kolon kanseri için başlıca risk faktörleri yaş, bireyde veya ailede kanser öyküsü, yaşam biçimi ve beslenmedir. Kolon kanseri riski yaşla birlikte artar, tanı konan hastaların %90’dan fazlası 50 yaş üzerindedir. Genetik faktörler veya kronik inflamatuvar barsak hastalığı söz konusu değilse kolon kanseri gençleri az etkiler. Kolon kanserlerinin yedi ile on yıllık bir zaman içinde adenomatöz tip poliplerden geliştiği düşünülmektedir. Kolon kanserlerinin yaklaşık %15’inin kalıtsal olduğu tahmin edilmektedir. Ailede kolon kanseri öyküsü bulunması riski artırır. Ailede kolon kanseri görülme yaşı erken yaşlarda ise risk daha yüksektir. Ailede adenomatöz polip, endometriyum kanseri, mide veya mesane kanseri olması da riski arttırır. Ailede birkaç kuşakta görülen kanserlere pek çok olguda, çevresel veya yaşam biçimi etmenleri neden olmasına rağmen bazı bireylerde kalıtsal genetik yatkınlık vardır. Kolon kanserlerinin en sık genetik nedenleri ” polipozis olmayan kalıtımsal kolorektal kanser” (HNPCC) ve “ailesel adenomatöz polipozis” (FAP)’dir.

Daha önce kolon kanserine yakalanan kişide kanserin yinelemesi veya ikinci bir primer kansere yakalanma riski daha yüksektir. Kişide polip sayısı ne kadar çoksa kansere yakalanma riski o kadar artar. Ülseratif kolit veya Crohn hastalığı gibi kronik inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda kolon kanseri riski daha yüksektir. Tip 2 diyabet tanısı, kolon kanseri veya polip riskini %50 arttırır. Hareketsizlik, yüksek kalorili beslenme, aşırı kilolu veya obez olmak gibi tip 2 diyabet üzerinde etkili olan yaşam biçimi etmenleri de riski arttırır. Aşırı alkol tüketimi, kırmızı ya da işlenmiş et, rafine edilmiş tahıl veya hayvansal kaynaklı yağlar başta olmak üzere yağdan zengin beslenme kolon kanseri riskini arttırır. Sigaranın da riski artırdığı bilinmektedir.

Kolon Kanseri Nasıl Başlar?

Kolon kanserleri çoğunlukla barsağın en iç katmanı olan mukozada ortaya çıkan iyi huylu poliplerle başlar. Bazı insanlar, özellikle kendisinde veya ailesinde kolon kanseri öyküsü olanlar, kolon kanseri ile bağlantılı belli genleri taşıyanlar ve tip 2 diyabeti olanlar polip oluşumuna daha yatkındır. Bu poliplerin çoğu iyi huylu kalır. Ancak adenomatöz poliplerin (ya da adenomların) anormal hücre geliştirme, prekanseröz olma ve sonunda kansere dönüşme potansiyeli yüksektir.

Adenomlar genellikle bir sap üzerinde büyür, ancak yassı da olabilirler. Bunların gelişimi genellikle on yıl ya da daha uzun bir süreye yayılır. Kansere dönüşme riski büyümeleriyle ve kolonda gelişerek geçirdikleri sürenin uzamasıyla artar. Adenom kansere dönüştüğünde adenokarsinom adını alır. Erken evrelerinde anormal hücreler polip içindedir. Bu aşamada çıkarılırlarsa invazif kansere dönüşmeyebilirler. Öte yandan kanser hücreleri polip içinde çoğalırken kolon duvarına ya da daha ileri bölgelere geçebilirler. İlerlemiş olgularda, tümörler kolon duvarının tüm doku katmanlarını tutmuştur. İlerlemiş kanser metastaz da yapabilir, dolaşım sistemindeki hücrelere ulaşarak karaciğer gibi diğer organlara sıçrayabilir.

Polipler ve Kanser

Tüm adenomların %10’undan azı kanseröz olur. Ancak kolon kanserlerinin % 95’i adenomlardan gelişir. Poliplerin bazıları kolonoskopi sırasında kolaylıkla ve acısız olarak alınabilir. Büyük polipler skop denen aletin içinden geçirilen tel bir kement yardımıyla yakalanıp kesilirken, çok küçük polipler ufak elektrik akımları verilerek alınabilir. Çok büyük polipler ameliyat gerektirebilir.

Kolonda çok daha ender olmakla birlikte diğer kanserler de görülebilir. Lenfoma, gastrointestinal stromal tümörler, karsinoid tümörler nadir görülen kolon tümörlerindendir.

Kolon kanserinin belirtileri nelerdir?

Kolon kanseri genellikle erken evrelerde belirti vermez. Kendini gösteren pek çok belirti sindirimle ilgili başka hastalıklara bağlanabilir. Eğer bu belirtiler kansere bağlıysa hastalık erken evrelerini geçip ilerleyecektir. Bu yüzden birkaç haftadan uzun süren sindirim sorunlarıyla ilgili belirti ve bulgularda mutlaka ilgili hekime danışılmalıdır.

Kolon kanserine ilişkin olası belirtiler:

• Olağan tuvalete çıkma alışkanlıklarında veya dışkının görünümünde 10 günden uzun süren değişiklikler, örneğin dışkıda incelme, kabızlık veya ishal.
• Dışkıda parlak kırmızı kan veya siyah, katran gibi dışkı
• Alt karın bölgesinde geçmeyen ağrı ve duyarlılık.
• Şişkinlik, kramp veya gaz ağrısı.
• Tuvalete çıktıktan sonra rektumun tam olarak boşalmadığı hissi
• İştah ve kilo kaybı
• Kan kaybının belirtisi olan anemi (kansızlık)
• Kusma
• Yorgunluk, solgunluk ve kalp çarpıntısı gibi anemi belirtileri
• Bir haftayı aşkın süredir tuvalete çıkamamak, barsak tıkanıklığı belirtisi olabilir.

Erken tanı koymak mümkün mü?

Kolon kanserinin gelişimi genellikle yavaştır, 5-10 yıl sürer. Kolonoskopi taramaları sırasında iyi huylu ya da henüz kansere dönüşmemiş polipler alınırsa kolon kanseri daha baştan engellenmiş olabilir. Kanser tarama testinin tipi ve ne sıklıkla yapılacağı bireysel risk durumuna bağlıdır. Kişinin yaşı, sağlığı, kanser öyküsü ve aile kanser öyküsü dikkate alınarak belirlenir. Herhangi bir yakınması olmayan ve kolon kanseri riski ortalama düzeyde olan, 50 yaşındaki bir bireyin taramasında yıllık fizik muayene ve risk değerlendirmesi yapılır. Bu incelemelerde herhangi anormal bulgu saptanmaz ise, yılda bir dışkıda gizli kan testi ve bu teste ek olarak da beş yılda bir esnek sigmoidoskopi veya sanal kolonoskopi (BT kolonografi) veya 10 yılda bir kolonoskopi ile inceleme yapılabilir. Yıllık muayene takibinde kansızlık veya sindirim sistemi ile ilgili sorunlar gibi kolon kanseri ile ilişkilendirilebilecek belirtilerin olup olmadığı kontrol edilir, rektal muayene yapılır, dışkıda gizli kan testi, dışkıda immunokimyasal test veya dışkıda DNA testi yapılabilir.

Dışkıda kan testleri; dışkıda kan bulaşığı olup olmadığı kontrol edilir. Poliplerde ve tümörlerde kan damarları daha narindir, dışkının geçişi ufak miktarlarda kanamaya neden olabilir. Dışkıda kan yerine insan hemoglobini antikoru saptayan testlerde geliştirilmiştir. Negatif test sonucu kolon kanseri olasılığını tamamen ortadan kaldırmaz, çünkü bazı polipler kanamaz. Öte yandan pozitif sonuç da kesinlikle kanser olduğunu göstermez. Peptik ülser, inflamatuvar barsak hastalığı ya da aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç (NSAID) kullanımına bağlı tahriş de barsakta kanamaya neden olabilir.

Dışkıda gizli kan testi; art arda üç dışkı örneğinde bakılır, kolon kanserlerinin yaklaşık %50’sini açığa çıkarır. Hatalı pozitif sonuç vermemesi için 10 gün öncesinden bazı ilaçlar ve altı gün öncesinden bazı besinler kısıtlanır. Testten yedi gün öncesinden başlanarak test bitene dek NSAID gurubu ilaçlar ve aspirin kesilir. Testten üç gün önce başlayıp test süresince kırmızı et, bazı balıklar (hayvansal kan proteini hemoglobin içerir) tüketilmez, yine hatalı pozitif sonuç çıkmasına neden olabilen narenciyeler, narenciye suları, çoğu çiğ sebze, günde 250 mg’dan fazla C vitamini ve demir destekleri kesilir.

Dışkıda gizli kan testlerinin dezavantajları, kanserlerin ancak yarısını saptayabilmesidir. Kanamayan polip ve tümörleri saptayamaz. Öte yandan hatalı pozitif sonuç oranı da yüksektir. Pozitiflik saptandığında kolonoskopi yapılması gerekir.

Esnek (Fiberoptik) Sigmoidoskopi; kolonun yaklaşık son 1/3 ‘ünü gösterir. Kolon polip ve kanserlerinin %60’ı kolonun alt kısmından kaynaklanır, buradan kaynaklanan polip ve tümörlerin tümü sigmoidoskopide saptanabilir. Adenom gibi bir patoloji saptanırsa kolonoskopi yapılması gerekir.

Kolonoskopi; kolon kanserini saptamada altın standart olarak kabul edilir. Kolonoskopi ile yaklaşık 1,5-1,8 m uzunluğundaki tüm kolon taraması yapılır ve kolon kanserlerinin % 95’i saptanabilir, prekanseröz polipler kansere dönüşmeden alınabilir. Kolonoskopi işlemi öncesi kolon temizliği gerekir, bir önceki gün laksatifler ile barsak boşaltıcı hazırlık yapılır. Kolonoskopi ağrılı bir işlem olması nedeni ile sedasyon altında yapılır, bu genel anestezi değildir. Sedatif etki yapan ilaçlar kişiyi rahatlatır, gevşetir, ağrı duymamasını sağlar ve kısa etkili unutkanlık etkisi ile o anı anımsamasını engeller. İşlem süresi ortalama 30-60 dk.’dır. Kolonoskopinin risk ve dezavantajı ise, girişimsel bir işlem olması nedeni ile her 1000 kolonoskopinin bir ila üçünde görülebilecek kanama, enfeksiyon, delinme oluşabilmesidir. Polip çıkarılmasında barsak delinme riski polipin büyüklüğü, geniş tabanlı olması, sayısı gibi faktörlere göre % 0,5 ile % 1 arasında değişir, bu durumlarda cerrahi onarım gerekebilir.

Sanal Kolonoskopi (BT Kolonografi); kolonun üç boyutlu görüntülerinin alınması için bilgisayarlı tomografi kullanılır. Kolonoskopi gibi kolon temizliği gerekir. Görüntüler bedenin dışından alınır. Anüsten dışkı kesesine tüp sokularak hava pompalanarak kolon şişirilir ve tomografi ile görüntüler alınır. Sedatif ilaç gerektirmez. Dezavantajları radyasyon verilir, sapsız-yassı polip-lezyonları saptamayabilir ve polip saptandığında çıkarılması için kolonoskopi gerekir.

Tanı nasıl konur?

Tam kan sayımında anemi (kansızlık) saptanması kanser belirtisi olabilir. Kanamalı polip veya kanserde kansızlık görülür. Hastalardaki belirti veya bulgular ya da laboratuvar test sonuçları ile kanserden kuşkulanılıyorsa kolonoskopi yapılır. Kolonoskopide kuşkulanılan oluşumlar varsa biyopsi alınır, polip saptanırsa özel bir alet yardımıyla polipler çıkarılarak patoloji incelemesi için gönderilir.

Karsinoembriyonik antijen (CEA), tümör belirteçlerinden birisidir. Bazı kolon kanserleri bu protein molekülünden fazla miktarda üretebilir. Bu test erken dönem kolon kanser saptanmasında güvenilir olmamakla birlikte tümör belirteci olarak ve tedavinin ilerleyişini izlemek için yararlıdır. Tedavi öncesinde ve sonrasında düzey ölçümü yapılır. Tedavi başarılıysa düzeyin düşmesi gerekir.

Kanserin yayılıp yayılmadığını veya ne derecede yayıldığını belirlemek ve buna göre tedavi planını yapmak amacıyla görüntüleme yöntemleri kullanılır. En sık kullanılan görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir (BT). Pozitron emisyon tomografi (PET) de BT ile birlikte sık kullanılır. Bu yöntemde hastaya enjekte edilen bir tür radyoaktif şeker vücuttaki kanserli hücrelerde daha çok tutularak kanserli hücrelerin olduğu bölgeler belirlenir. Endoskopik ultrasonografi (Endorektal ultrasonografi) ile kolonun son kısmı olan rektum kanserlerinin derecelendirilmesi yapılabilir, tümörün barsak duvarının hangi katlarını tuttuğu, lenf nodu tutulumu ve komşu organ tutulumu olup olmadığı belirlenir.

Prognoz beklentisi nelere bağlıdır?

Kolon kanserinde prognoz pek çok etmene bağlıdır:

• Kanserin evresi-tümör barsak duvarını ne kadar tutmuş, lenf nodu tutulumu olup olmadığı
• Yineleyen kanser- kanserin nüksetmesi
• Metastaz-kanserin diğer organlara sıçraması
• Kanserli bireyin yaşı ve genel sağlığı
• Tedaviye bireyin yanıtı
• Tedavi sonu CEA düzeyi.

Nasıl tedavi edilir?

Tedavi seçenekleri; kanserin evresi, lokalizasyonu yani bulunduğu yer, yaş, genel sağlık durumu, eşlik eden diğer hastalıkların olup olmadığı ve bireysel tercihler gibi birçok faktöre bağlıdır. Ancak kolon kanserinde esas tedavi cerrahidir yani primer tümör veya tümörlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Kanser polip aşamasında ise, erken evrede ise lenf nodlarına sıçramadıysa tek başına tümörün çıkarılması tedavide yeterli olur ve beş yıllık sağkalım %80-90’dır. Evre I kolon kanserinde kemoterapi kullanılmaz, lenf nodu tutulumu olan, metastaz yapan kolon kanserlerinde kullanılır. İlerlemiş evre IV kanserde kemoterapi yaşam süresini uzatmak, tümörleri küçültmek ve belirtileri azaltmak için palyatif amaçla uygulanabilir. Nükseden kolon kanserinde de kemoterapi kullanılır. Radyoterapi kolon kanserinde ender olarak kullanılır. Rektum kanserlerinde tümörün evrelemesine göre radyoterapi ve kemoterapi cerrahi öncesi veya sonrası kullanılmaktadır. Rektum kanserlerinde tümör anüse çok yakınsa veya anüsün içindeyse tümörün çıkarılması sfinkter kaslarını da içine aldığı için kalıcı kolostomi (barsağın karına ağızlaştırılması) gerekir.

Lokalize evre I kolon kanserinin %5’inden azında, evre II kanserlerin %15-20’sinden azında yineleme olur. Evre III kanserde yineleme oranı %40-60’lara çıkar. Kolon kanseri tanısı yeni konan hastaların yaklaşık % 20’si tanı konana dek evre IV olmuş, metastaz yapmıştır. Tedavinin ardından kanserin yineleme oranının en yüksek olduğu dönem tedaviden sonraki iki yıllık süredir, % 90’ı ise tedaviyi izleyen dört yıl içinde görülmektedir. Kolon kanserinde hastalık genellikle ameliyat edilen bölgede yinelemez. Rektum kanserinde yineleme riski daha yüksektir. Uzak metastaz en sık karaciğere olurken, akciğer, iskelet sistemi, karın boşluğuna metastaz olabilir. Beyin-sinir sistemi ve diğer bölge metastazları daha nadirdir. Yineleme lokal veya ameliyat bölgesine yakın bölgede olabilir ve cerrahi olarak tedavi edilebilir. Diğer organ ve bölgelerde ise çoğunlukla kemoterapi ve/veya radyoterapi gerekir.