Guatr, tiroid bezinin simetrik ya da asimetrik olarak büyümesidir. Bu büyümeye nodülde eşlik edebilir.
Guatrın büyüme nedenleri şunlardır:
İyot eksikliği: İyot eksikliğinde ve gebelikte bedenin artan hormon gereksinimi sonucunda guatr meydana
gelebilir. İyot eksikliğinden meydana gelen guatr endemiktir; yani bölgeye mahsustur. Ülkemizde iyot
tüketimi az olduğu için guatr sık görülmektedir.
Hipertiroidi: Tiroid hücrelerine karşı oluşan antikorlar, tiroid bezini çok hormon yapması için uyarır ve bu
ihtar tiroid bezinin büyümesine neden olur.
Hipotiroidi: Bu rahatsızlık nedeni ile tiroid bezinin hormon üretimi azalır. Bunun sonucunda, tiroid bezi
daha fazla hormon imali için uyarılır. Bu ihtar da bezin büyümesine yol açar.
Nodül: Tiroid bezi, bazen nodül yüzünden de büyüyebilir. Nodül içeren guatrlara nodüler guatr denir.
Tiroid Kanseri: Tiroid kanseri de tiroid bezinin içinde bir şişlik meydana getirir.
Tiroid bezi iltihabi: Bezde bulunan iltihap da tiroid bezini büyütür.
Tiroid hormonlarının olağan salgılanmasına ve bezde nodül olmamasına karşın tiroid bezinin büyümesi
kolay guatr; tiroidin büyüyerek sternum (iman tahtası kemiği) altına yanlışsız uzaması durumu ise substernal
guatr olarak tabir edilmektedir.
Tiroid Nodülleri:
Nodüller; tiroid bezi içinde oluşan olağan tiroid dokusundan farklı yapıdaki hücre guruplarıdır. Toplumda
çok sık karşılaşılan bir durum olan tiroid nodülleri ultrasonografinin (USG) yaygın olarak kullanılmaya
başlanması ile daha fazla tespit edilir olmuştur. Bayanlarda erkeklere göre daha sık izlenen nodüllerin
%95 i düzgün huylu olmasına rağmen %5 civarında nodül içinde kanser bulunabilmektedir. Nodüller fonksiyonel
istikametten tiroid hormonu salgılayan (sıcak) ve hormon salgılamayan (Soğuk) nodül olarak ve anatomik
olarak tek nodül (soliter) ve çok sayıda nodül (multinodüler) olmak üzere alt guruplara ayrılmaktadır.
Nodüllerin sıcak ya da soğuk oldukları sintigrafi ismi verilen tetkik sistemi ile anlaşılmakta, sayı, boyut ve
içerikleri ise ekseriyetle USG ile anlaşılmaktadır.
Özellikle tek ve hormon salgılamayan (soliter soğuk) nodüllerde makus huylu hastalık bulunma ihtimali
başka nodül tiplerine nazaran fazla olup bu risk %5-15 ortasındadır. Tiroid nodüllerinin makûs huylu olup
olmadığını anlamakta tercih edilen en kıymetli formül nodüllerden ince iğne ile alınan biyopsilerdir.
Bilhassa küçük nodüllerde kesimlerin hakikat noktalardan alındığından emin olmak için USG eşliğinde
yapılan iğne biyopsilerinin teşhis koymadaki hassasiyeti %95-98 civarındadır. Yani bu sistemle kanser çok
büyük oranda yakalanabilmektedir. İçinde kanser bulunmayan küçük nodüller için tedavide en çok tercih
edilen yaklaşım ilaç tedavisi ile takip formundadır. Boyut olarak büyük olan, estetik olarak rahatsızlık veren
ya da ilaç tedavisine karşın büyümeye devam eden nodüllerde ise ameliyat tercih edilmektedir. Aynı
formda iğne biyopsisinde kanser saptanmamasına rağmen USG bulguları kanser istikametinden kuşkulu olan
nodüllerde de ameliyat önerilebilmektedir.
Hangi durumlarda nodüllerin kanser olduğundan şüphelenilmelidir?
• Nodül tedaviye karşın süratle büyümeye devam ediyorsa,
• Uzunluğundaki lenf bezlerinde şişme varsa,
• Seste kalınlaşma varsa,
• Nodül, soğuk ve tek ise tiroid kanserinden şüphelenmek gerekir.
Tiroid kanserleri genel olarak çok saldırgan ve ölümcül kanserler olmayıp tiroid kanserine bağlı ölüm
oranları son derece düşüktür. Yeniden de tiroid nodülü nedeni ile ameliyat planlanan hastalarda nodülde
kanser bulunup bulunmadığı ameliyattan evvel kesinlikle iğne biyopsisi ile araştırılmalıdır.
Kanser saptanmayan hastalarda bırakılan tiroid dokusunun işlev görmesi sayesinde hastaların
hayat uzunluğu hormon kullanmaktan kurtulması sağlanabilse de hastalığın tekrarlama ihtimali ve kalan
dokularda kanser gelişme riski üzere nedenler göz önüne alınarak bu hastalarda ameliyat kararı
verildiğinde tiroidin tam olarak çıkartılması tercih edilebilmektedir.
Kanserli hastalarda tedavinin başarısı için tiroid bezinin geride hiç tiroid dokusu bırakmadan tam olarak
çıkartılması gerekmektedir.
Tiroid İltihapları:
Tiroidit ismi verilen tiroid iltihapları güzelleşme müddetlerine nazaran üç gurupta bedellendirilmektedir;
1. Akut tiroiditler (hızlı başlar ve kısa sürer)
2. Süreksiz tiroiditler (Bir yıldan az bir vakit devam eden)
• Subakut tiroidit (de Quervain)
• Ağrısız yahut sessiz tiroidit
• Postpartum (doğum sonrası) tiroiditi
• Radyasyon (genellikle ışın tedavisine bağlı) tiroiditi
3. Kronik tiroiditler (ömür uzunluğu devam eden)
• Hashimoto tiroiditi
• Atrofik tiroidit
• Juvenil tiroidit
• Riedel struması
Hashimoto Tiroiditi:
Tiroid iltihapları ortasında en fazla görüleni hayat uzunluğu devam eden kronik bir tiroid patolojisi olan
Hashimato tiroiditidir. Bu hastalığın kronik tiroidit, lenfositik tiroidit, lenfadenoid guatr ve otoimmün tiroidit
üzere farklı isimleri da vardır. Toplumda tiroid hormonu yetmezliğinin (hipotiroidi) en sık nedeni yine
Hashimato tiroiditidir.
Hakaru Hashimoto isimli bir Japon tabip tarafından tanımlandığı tanımlanmış olup otoimmun yani
bedenin kendi dokularına hasar veren hususlar üretmesi ile oluşan bir hastalıktır. Sebebi tam olarak
bilinmemektedir fakat kimi faktörlerin Hashimoto tiroiditinin oluşmasında tesirli olduğu kabul
edilmektedir. Bunlar içinde en değerlileri genetik faktörler, enfeksiyonlar, radyasyona maruz kalma ve
son yıllarda hastalık sıklığının artmasında değerli rol oynadığı kabul edilen, iyotlu tuzların kullanımı ile
fazla iyot alınmasıdır.
Hashimoto tiroiditinde antikorlar, tiroid hücreleri içinde bulunan birtakım unsurlara saldırarak onları yok
etmeye çalışır. Bu sırada kanda bulunan birtakım beden savunma sistemi hücreleri de tiroid bezi içine girer
ve oluşan tepkiler tiroid hücrelerinin işlevini mahzurlar. İltihabın tesirleri ile kanda hormonun
azalması tiroid hücrelerini çoğaltan düzenekleri uyarır ve tüm olaylar tiroidin şişmesine tıpkı zamanda
kimi kısımlarının hasar görmesine neden olur. Böylelikle tiroid bezi büyür yani guatr oluşur. Lakin,
vakitle hasarlı bölgelerde güzelleşme (nedbe) dokusu gelişir. Bu güzelleşme dokusu ölçüsünün giderek
artması tiroid bezinin küçülmesi ile (atrofi) sonuçlanır.
Hastalığın rastgele bir devresinde hastada tiroid hormonu yetmezliği bulguları ortaya çıkabilir.
Hashimoto tiroiditi ailevi yani genetik yatkınlığı olan bir hastalıktır. Bayanlarda daha sık olarak görülür ve
yaş ile birlikte görülme sıklığı da artar. Bu nedenle kendisinde Hashimoto tiroiditi tespit edilen kadınların
akrabağlarında da bu hastalık araştırılmalıdır. Bu araştırma kanda yapılan kolay bir hormon seviyesi testi
(TSH) ile yapılabilmektedir.
Hashimoto tiroiditi tek hastalık olarak izlenebileceği üzere, tiroid nodülü, multinodüler guatr ve tiroid
kanserleri üzere pek çok tiroid hastalığı ve öbür birtakım otoimmun hastalıklılarla birlikte olabilir. Bunlar içinde
en sık rastlanılan tekrar bir tiroid patolojisi olan Basedow-Graves hastalığıdır. Daha az sıklıkla
hipoparatiroidi, Addison hastalığı ve kronik mukokutanos kandidatis, Tip 1 şeker hastalığı, myasthenia
gravis, romatoid arthrit, sistemik lupus eritromatosis, Sjögren sendromu, polmiyalji, kronik faal hepatit,
primer safra yolları sirozu, dermatitis, otoimmun trombistopeni üzere otoimmun hastalıklarla birlikte
bulunabilir.
Bazı hastalarda hiç bir bulgu ve belirti olmayıp teşhis yalnızca kandaki antikorlarla konur. Kimi hastalarda
ise yalnızca tiroid bezinde büyüme (guatr) mevcuttur. En sık karşılaşılan tablo ise tiroid hormon yetmezliği
(hipotiroidi) bulgularıdır. Sigarada fazla ölçüde bulunan thiocyanate’ın tiroid hücrelerinde iyot
taşınmasını olumsuz etkilemesi nedeni ile sigara içen hastalarda tiroid yetmezliği bulguları daha sık
izlenmektedir.
Hashimato hastalığının teşhisinde kanda tiroid dokusuna karşı oluşan antikorlarının bir yahut ikisinin pozitif
(antiTg yahut antiTPO) bulunması değerlidir. Birden fazla hastada tiroid hormon yetmezliği de olduğundan TSH
ve hür T4 ölçülmesi gerekir.
Utrasonografi, Hashimoto tiroiditinin teşhisinde çok yardımcıdır. Tiroid sintigrafisinde tiroid bezi içinde eşit
olmayan aktivite dağılımı izlenir. Hashimato hastalığı nodüllerle birlikte de bulunabilir.
Hastalığın tedavisinde kandaki hormon seviyesine nazaran aralıklı olarak hormon seviyesi ölçülerek takip ya da
tiroid hormon uygulanır. Tiroid hormonları, hormon yetmezliği olan hastalarda eksik tiroid hormonlarını
tamamlarken, tiroid bezinde büyüme (guatr) olan hastalarda tiroid bezinin boyutlarını küçülterek hastanın
rahatlamasını sağlar. Nodül olmayan durumlarda tiroid bezinin çok büyüdüğü durumlar dışında ameliyat
önerilmez. Hormon tedavisi, hastalığın durumuna nazaran ve ömür uzunluğu uygulanmaktadır.
Tiroid Hormonunun Fazlalığı (Hipertiroidi yahut Tirotoksikoz):
Tiroid bezinin fazla çalışmasına bağlı olarak tiroid hormonlarının fazla ölçüde salgılanması sonucu
ortaya çıkan klinik tabloya hipertiroidi denilmektedir.
Tirotoksikoz ise fazla ölçüde tiroid hormonu alınması ya da tiroiditlerde olduğu üzere ani olarak çok
ölçüde tiroid hormonunun tiroid depolarından kana boşalması üzere değişik nedenler sonucu kanda tiroid
hormonlarının yükselmesine verilen isimdir. İki durumda da klinik olarak tıpkı bulgular izlenir.
Hipertiroidi’yi meydan getiren değişik nedenler mevcuttur. Bunları dört kümeye ayırabiliriz:
1. Tiroidin çok uyarılarak fazla hormon salgılaması:
• Basedow-Graves hastalığı
• Çok HCG
• Hipofiz tümörleri
• Çok iyot alınımı.
2. Tiroit nodüllerine bağlı gelişen hipertiroidi sebepleri
• Toksik otonom işlevsel tiroit nodülü
• Toksik multinodüler guatr
3. Tiroit zedelenmesine bağlı gelişen hipertiroidiler
• Subakut tiroidit
• Postpartum tiroiditi
• Ağrısız yahut sessiz tiroidit
• Radyasyona bağlı gelişen tiroidit
• Akut supuratif tiroidit
4. Değişik nedenlere bağlı gelişen hipertiroidiler
• T-3 yahut T4 hormonlarının çok alınması
• Struma ovari
Basedow-Graves Hastalığı:
Ülkemizde en sık rastlanan hipertiroidi nedenlerinden birisi Graves hastalığıdır. Hipertiroidi belirtileri,
bazen yalnızca tiroid bezinin büyümesi (guatr) ya da göz ve deri belirtileri ile ortaya çıkabilir. Bedende tiroid
dokusuna karşı antikor oluşumu sonucu meydana gelen (otoimmun) bir hastalıktır. Basedow-Graves
hastalığında tiroid hücrelerinde tiroid uyarıcı hormonun (TSH) bağlandığı noktalara (reseptör) karşı
antikorlar oluşur. Bu antikorlara Tiroit Reseptör Antikorları (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptörleri ile
birleştiği vakit tiroit hormon imalini TSH’dan daha fazla ölçüde artırır. Hastalığın oluşumunda
genetik faktörler değerli rol oynar. Bu nedenle ekseriyetle ailede birden fazla bireyde ve özellikle
bayanlarda görülür. Hashimoto hastalığı da ailevi bir hastalık olduğundan bu iki hastalığa birebir aile
fertlerinde rastlanılabilmektedir.
Stres ya da birtakım virüslerin tesiri ile TSH reseptörleri değiştiği ve yabancı cisim (antijen) olarak
algılanarak buna karşı antikor üretildiği de kabul edilmektedir.
Hastalarda fazla tiroid hormonu salgılanmasına bağlı klasik şikâyetve bulguların yanı sıra yüzde 25-50
olayda gözlerde dışa yanlışsız fırlamış imgesi oluşabilir. Bu bulgu çoklukla Basedow-Graves
hastalığında görülmekle birlikte ender olarak Hashimoto hastalığında ve hipotiroidide de görülebilir. Bazı
hastalarda bu bulgu hafif seyrettiği için hastalar bunun farkına varmazlar.
Bu hastalıkta üç türlü tedavi metodu mevcuttur.
• Antitiroit ilaç tedavisi
• Cerrahi tedavi (tiroidektomi)
• Radyoaktif iyot tedavisi (atom tedavisi)
Tiroid Kanserleri
Tiroid bezinde karşılaşılan esas dört tip kanser vardır. Bunlar sıklık sırasına nazaran; papiller, foliküler,
medüller ve anaplastik karsinomlardır. Papiller ve folliküler tiroid kanseri; tedavisi yanlışsız ve eksiksiz
yapılmak kaidesi ile tam olarak “tedavi edilebilen” kanserlerdir. Medüller tiroid kanseri daha tehlikeli
olmasına rağmen tedavi talihi son yıllarda çok artmış bir kanser tipi iken anaplastik kanserde özellikle
ileri evrelerde tedavi bahtı epeyce düşüktür.
Bütün tiroid kanserlerinde birinci tedavi seçeneği ameliyattır. Bu ameliyatta tiroid bezinin geride hiçbir tiroid
dokusu bırakılmadan eksiksiz olarak çıkarılması zaruridir. Ameliyat sonrasında kanserin çeşidine göre
değişen ek tedavi teknikleri uygulanır. Tiroid nodülü ameliyatlarından evvel iğne biyopsisi yapılması
hastaya en uygun teknikle ameliyat yapılması imkânı verir. İğne biyopsisinde kanser saptanmayan ancak
kanser kuşkusu yüksek hastalarda ameliyat sırasında süratli mikroskobik inceleme (frozen) yapılarak karar
vermek gerekir. Ameliyat sırasında süratli mikroskobik inceleme ile kanser saptanan hastalarda ameliyatın
tiroid dokusunu büsbütün çıkartacak formda yapılması en uygun cerrahi yaklaşımdır. Kanser tanısı ile
yapılan ameliyatlarda, ameliyat sırasında tiroidin yakın etrafında yer alan lenf düğümleri de çıkartılmalı
ve mikroskobik olarak kanserin bu düğümlere sıçrayıp sıçramadığı ortaya konmalıdır. Ameliyat
sonrasında kanser olduğu anlaşılan ve ameliyatta tiroid bezinin bir kısmı çıkarılmadan bırakılmış olan
hastalarda; kalan tiroid dokusu sonradan yapılacak ek tedavilerin muvaffakiyet talihini olumsuz
etkilediğinden kalan kesimler kesinlikle ikinci bir ameliyatla tümüyle çıkarılmalıdır.
Papiller folliküler kanser’de ameliyat sonrasında uzunluğundaki ameliyat bölgesinde kalan ve bedenin başka
yerlerine dağılmış olan “kanserli hücreleri” ortadan kaldırılmak gayesi ile yüksek doz radyoaktif iyot (Iyot-
131) uygulanır.
Radyoaktif iyot-131 tedavisi verilmeden evvel tüm bedenin iyot tutan hücreleri araştıracak şekilde
taranması ve tutulum saptanması durumunda yüksek doz tedavi uygulanması, takiben tüm bedenin bir
defa daha taranması daha kesin sonuçlar vermektedir. Gereken hadiselerde birinci tedaviden 6 ay sonra tekrar
yüksek doz iyot-131 verilebilir.
Papiller tiroid kanseri nedeni ile ameliyat yapılan hastalarda ameliyat sırasında yahut sonrasında
uzunluğundaki lenf bezlerinin temizlenmesine yönelik cerrahi (boyun diseksiyonu) yapılabilmektedir Papiller
kanserlerde ameliyat öncesinde ya da sırasında klinik olarak besbelli lenf nodu metastazı saptandığında
boyun diseksiyonunun da yapılması önerilmektedir
Medüller kanser nedeni ile ameliyat edilen hastalarda da ameliyat sonrasında radyoaktif iyot tedavisi
kullanılmaktadır. Boyundalenf nodlarına sıçrama olan hastalarda boyun diseksiyonu önerilmektedir.
Hastanın özelliklerine nazaran standart radyoterapi de verilebilmektedir.
Anaplastik Kanserde ise hastanın durumuna ve evresine nazaran, ameliyat sonrasında radyoterapi ve
kemoterapi seçenekleri dikkate alınır. Ameliyat ve radyoaktif iyot tedavisini takiben tiroid bezinden
hormon üretilmesini ve salınmasını uyaran TSH hormonu seviyesi kesinlikle düşük tutulmalıdır. TSH nin
yüksek düzeyde olması kanserin yine gelişmesi ve yayılması için değerli risk oluşturmaktadır. TSH
düzeyini düşük tutmak hedefi ile tiroid hormonu ( tiroksin) kullanılmaktadır.
Hastaların ameliyat ve tedavi sonrası takibinde Papiller ve Folliküler kanserde aşikâr aralıklarla tüm vücut
iyot-131 tarama testi ve daha sık olarak kanda tiroglobulin seviyenin ölçümü yapılmaktadır. Medüller
kanserde takipte iyot-131 MIBG sintigrafisi tek tercih edilecek usuldür. Anaplastik kanserde ise takip
maksatlı tüm beden kemik sintigrafisi yapılmaktadır.