SAPTANAMAYAN SAFRA KAÇAĞI VE ALKALEN REFLÜ
GASTRİT
“ Tabip beyefendi,
Bana bu güne kadar 5 kere endoskopi yapıldı. 5’ini de farklı doktorlar yaptı. Yalnızca birinde pylor deforme diyordu, lakin midede safradan hiç bahsetmiyordu. Başka dört endoskopide pylor için olağan ve mide açlık sıvısında safra, kan, yok diyordu. Patoloji raporumda bir kez “metaplazi mevcut” saptandı. Ben endoskopiler sonrası verilen PPİ tedavisinden hiç yarar göremedim. Safra reflüsü olan bir arkadaşımla belirtilerim çok uyuşuyor. O da çok sık ortalarla endoskopi oluyor.Arkadaşım kendisine yapılan endoskopilerde de safra görülmediğini söyleyince bende şüphelendim. Safra reflüsü endoskopide mutlaka çıkar mı? Görülmemiş olabilir mi?”
Yukarıdaki ifadeyi bize başvuran çok sayıdaki hastamızın ortak yakınmalarını kapsadığı için örnek olarak aldık. Gastroenteroloji ve genel cerrahi kliniklerine başvuran hastaların bir birçok tabibe benzeri yakınmalar ile başvurur ve bu hastaların bir birçoklarına gastroskopi uygulanır ve benzer sonuçlar alınır. Alkalen reflü gastrit, mide çıkışında yer alan ve pylor ismi verilen sinirsel kontrolle açılır kapanır kapak düzeneğinin vazife yapmaması sonucu gelişen bir hastalıktır. Mide çıkışı daima açık kaldığı için, mide çıkışının hemen yakınına, oniki parmak bağırsağına boşalan safra midenin bilhassa boş olduğu vakitlerde mideye kaçar. Safra mide için tahriş edici kimyasal özellikler taşıdığı için, vakitle mide içini döşeyen örtücü mukozal yapı tahrip olur ve alkalen reflü gastrit gelişir.Alkalen reflü gastrit tanısı gastroskopi denen endoskopik tetkik ile konur. Normal standartlarda yapılan bir gastroskopide alkalen reflü gastrit tanısı konmaması mümkün değildir. Lakin ne yazık ki hastada alkalen reflü gastritmevcut olduğu halde yapılan bir çok gastroskopide hastalığın tanısı konamamakta, bu nedenle hastalık kusurlu yaklaşımlarla tedavi edilmeye çalışılmakta, yani tedavi edilememektedir.
Ülkemizde üniversite hastaneleri, devlet hastaneleri, özel hastaneler ve özel sağlık merkezlerinde çok sayıda endoskopi (gastroskopi ve kolonoskopi) yapılmaktadır. Bir hastaya yanlışsız gastroskopi (mide endoskopisi) yapılması için ortam ve sistem ile ilgili kimi memleketler arası tıbbi standartlar mevcuttur.Özel hastaneler ve sıhhat merkezlerinde ekonomik nedenlerle, devlet hastanesi ve üniversite hastanelerinde ise hasta çokluğu, deneyimli eleman yokluğu, vb. nedenlerle birden fazla kere gereken standartlar dışında endoskopi yapılmaktadır. Bu nedenlerle alınan sonuçların birden fazla hakikat olmaktan uzaktır.
Sağlıklı ve gerçek bir endoskopi yapılabilmesi için; Gastroskopi anestezi altında yapılmalıdır. Fakat bir çok merkezde gastroskopi anestezi verilmeden, yalnızca hastanın boğazı lokal anestezik ile çalkalanarak yapılmaktadır. Bunun nedeni hastaya anestezi verilmesinin mali maliyeti ve anestezi için gereken vakitten tasarruf etmektir. Anestezi verilmeden yapılan gastroskopi esnasında hasta panik halinde, yapan doktor süreci bir an evvel bitirme telaşı içerisindedir. Böyle bir sürecin sağlıklı ve yanlışsız sonuçlar vereceğini düşünmemek gerekir. Gastroskopi için kâfi vakit harcanmalıdır, uluslar ortası standart giriş hariç asgarî 20 dakikadır. Şahsen şahit olduğum üzere, bazı endoskopi merkezlerinde bir günde 30 hastaya hatta daha fazlasına endoskopi yapıldığını, tabip arkadaşlarımın bu sayılar ile övündüklerini görüyoruz. Hastanın hazırlanması ve gastroskopi aletinin temizlenerek steril edilmesi sürecinin en az süreç kadar sürdüğünü düşünürseniz, sabah 9 ile akşam 17 ortasında hiç orta vermeden çalışılacak 8 saatlik çalışma süresi içinde bir günde net 4 saat süreç yapabilirsiniz. Bu durumda günde hasta başına toplam 8 dakika düşer. Bunun 3 dakikasını girerken harcarsanız, içerisinin incelenmesi için tabibe 5 dakika müddet kalır ki, bu durum olağan değildir. Gastroskopi esnasında gereken titizliği göstermezsiniz, gereken hareket ve inceleme yöntemlerini uygulayamazsınız, sonuçta midede içerde var olan bir çok şeyi göremezsiniz.
Gastroskopi büsbütün yapan kişinin pratik ve göz tecrübesine bağlıdır. Bu nedenle bir endoskopistin kâfi deneyime sahip olması gereklidir. Ülkemizde asistanlığı esnasında hocasının yanında endoskopi işlemlerine katılan bir çok doktor, asistanlığı sonrasında alanda endoskopi yapmaktadır. Eğitim ve araştırma hastanelerinde ise zati gastroskopileri asistanlar yapmaktadır. Ülkemizde ne yazık ki deneyimli endoskopist sayısı gerçekte çok azdır. Bu durum, “Endoskopist” terimi endoskopiyi hastaya sokmasını ve çıkarmasını bilen kişi olarak sonlandırmaktadır.
Gastroskopi yapılan aygıtın kâfi donanıma ve kullanım özelliklerine sahip olması gereklidir. Bilhassa özel bölümdeki bir çok merkezde, endoskopilerin bir birçok eski, demode, teknik özelliklerini kaybetmiş, en az 15- 20 yıllık aygıtlar kullanılarak yapılmaktadır. Periyodik bakımları yapılmayan, kâfi paklık ve sterilizasyon uygulanmayan, ışık kaynakları yetersiz aygıtlarla yapılan süreçlerden alınan sonuçlar da tabidir ki birden fazla sefer yetersiz olmaktadır. Yapılan endoskopilerin bir çoğunun gereken nedeni ile yalnızca alkalen reflü gastrit değil, kanser, polip, ösefajit, mide fıtığı, ösefagus reflüsü, vb. bir çok önemli mide hastalığının erken evrelerde saptanması mümkün olamamaktadır. Diğer yandan gastroskopi öncesi hasta uzun mühlet aç ve ayakta kalmaktadır. Uzun müddet boş ve dikine duran bir midede fizikî nedenlerle safra kaçağının saptanamaması doğaldır. Safra kaçağının tespiti için;
1) Hastanın büsbütün gevşemesi, karın içi basıncının düşmesi gerekir ki bu ancak anestezi ile sağlanabilir. Sürecin hastanın uyutulmadan yapılması safra kaçağının tespit edilememesine yol açar.
2) Süreç esnasında safra kaçağının olduğunu görmek için hastanın yeterli bir müddet yatar konumda kalması gerekir ki, bunun için de ek süre gereklidir.
3) Tekrar süreç esnasında pilor kapağının açılıp kapanma fonksiyonunun normal ya da bozuk olduğu, yani pylor’un vazife yapması ya da yapamaması da fakat pylorun kâfi mühlet gözlenmesi ile izlenebilir. Eğer piloru kâfi mühlet izlemiyorsanız işlev yapmayan piloru göremezsiniz. Süreç için ayrılan mühletin kısalığı pylor fonksiyonundaki bozukluğun saptanamamasına neden olur.
4) Kimi durumlarda işlev yapmayan piloru gözlemek için kimi uyarı testlerinin ve hareketlerinde yapılması gerekir ki, bu da ek süre gerektirir. Mide kasılmaları ile pylor önündeki mide kısmının kasılması, çoğu kere pylorun kapandığı izlenimini yaratır. Lakin peristaltik dalga geçtikten sonra pylorun gözlenmesi ile pylorun kapanmadığı ortaya çıkarılabilir. Sürece ayrılan mühletin kısalığı bu müşahedesi yapmamıza engelolur.
Yukarıda lisana getirdiğimiz tüm bu nedenler, bir çok hastada mevcut olan safra kaçağının görülememesine ve alkalen reflü gastrit hastalığının saptanamamasına yol açar. Hasta mevcuttur, şikayetleri mevcuttur ancak hastalık tespit edilememektedir. İşte bu durum alkalen reflü gastrit hastalığını bir hayalet hastalık görünümüne sokar. Bir çok endoskopist, gastroskopi esnasında vakit ve kullanılan aletlerdeki eksiklikler nedeni ile mideden doku biyopsisi (punch biyopsi) almaz. Lakin biyopsi alınırsa, biyopsi sonrası alınan patolojik sonuçta antral gastrit ve metaplazi vurgulanır ise bu sonuç zaten safra kaçağının mevcudiyetinin bir kanıtıdır. Alkalen reflü gastrit tedavisi hem çok sıkıntı hem de çok kolaydır. Alkalen reflügastriti olan bir hastanın ilaç tedavisinden fazla bir beklentisinin olmaması gerekir. Tedavinin başlangıç devrinde kısa müddetli PPİ ve antiasit tedavisi mide mukozasındaki hasarın tamiratı açısından yararlı olabilir. Ancak tedavinin başarılı olabilmesi ve hastanın yakınmalarının azalması veya düzelmesi hastanın ömründe yapması gereken kimi değişikliklere bağlıdır.
Midemizin kimi özellikleri mevcuttur. Bunlardan en kıymetlisi, mide içerisine giren katı hususların mideyi uyararak peristaltizm denilen sağma hareketlerinin başlamasına neden olmasıdır. Bu hareketler mide boşalana değin devam eder. Bu özellik alkalen reflü gastrit tedavisinde çok işimize yarar. Alkalen reflü gastriti olan bir hasta, öğün yemeklerinden 1 saat sonra başlamak üzere yaklaşık olarak bir saat aralıklarla sistemli olarak fazla olmamak kaydı ile bir şeyler yemelidir. Bir kaç bisküvi, küçük bir sandviç, bir avuç leblebi, birkaç dilim meyve, vb. Bu formda mideye giren bu besin maddeleri midenin sağma hareketlerinin başlamasına neden olur. Mide içerisindeki bu besin unsurlarını on iki parmak bağırsağına atıp kendisini boşaltmaya çalışırken, şayet varsa içerisindeki safra sıvısını da boşaltır. Diğer yandan midenin ileri hakikat sağma hareketleri devam ederken geriye doğru safra kaçağı da olmayacaktır. Bu biçimde mide kendisini safra kaçağından ve safranın yapacağı tahripten korumuş olur.
Akşam yattıktan sonra uyumakla geçirdiğimiz mühlet, midemiz boş ve hareketsiz olduğu için safranın mideye dolabileceği en uygun zaman dilimidir. Alkalen reflüsü olan bir hasta bu müddette ne yapabilir? Bunun için en uygun formül hastanın yatağının üst kısmını belden üst kısmına gelecek şekilde 30 derece yükseltmesidir. Tam yatar durum yerine 30 derece yatay konumda yatmak yer çekiminin tesiri ile safranın mideye değil, aşağı doğru bağırsağın ileri kısımlarına akmasına neden olur.Bu iki uygulamanın hasta tarafından disiplinli bir halde uygulanması, alkalen reflülü hastalara uzun ilaç tedavilerinden çok daha fazla faydası olur.Diğer yandan bu hastaların çok uzun müddetlerle ilaçla tedavi edilmeye çalışılması, kullanılan ilaçların uzun müddetli kullanımları sonrası farmakolojik etkisizlik ve yan tesirlere neden olması, bahsin gözden kaçan öbür bir yönüdür. Bu hastalara bilhassa başvurdukları iç hastalıkları ve aile hekimleri tarafından yazılan safra üretimini azaltıcı ilaçların hastalara çok rahatlıkla yazılması ve bu ilaçların müddet kısıtlaması olmaksızın kullanılması safra ile atılan bir çok artık hususun atılımında aksaklığa neden olacağından uzun dönemde bir çok istenmeyen tesir de ortaya çıkabilmektedir. Bu tekniklerden faydalanamayan az sayıda hasta olabilir. Bu hastalar için önlerinde cerrahi seçenek, yani ameliyat olma seçeneği de mevcuttur. Birçok iç hastalıkları ve aile doktoru, medikal usulle tedavi edilemeyen alkalen reflü gastritli hastalara ameliyat seçeneğini, yararsız teşebbüsler olarak sunmaktadır. Alkalen reflü gastrit ameliyatları için yapılan bu karalama durum, ameliyat sonrası mide boşalmasının çabuk olması ve bu nedenle ameliyat olan hastanın bu nedenle uyması gereken diyet kuralları olmasıdır.Ancak alkalen reflü gastritli bir hastanın mide çıkış kapağı daima açık olduğu için, hastanın ameliyat olmadığı durumda da midesi çabuk boşalmaktadır ve ameliyat olmasa da birebir beslenme kurallarına uyması gerekir. Öteki yandan özellikle laparoskopik cerrahinin uygulama alanlarının genişlemesi, alkalenreflü gastrit için yapılabilecek cerrahi teşebbüs tekniklerini de oldukça değiştirmiş, yapılacak ameliyatların çok daha az risk ve komplikasyon oranları ile yapılabilmesini sağlamıştır.
Sonuç olarak şunu söyleyebiliriz. Alkalen reflü gastrit bir hayalet hastalık değildir. Alkalen reflüsü olan hastalar için bu ömür uzunluğu çekmek zorunda oldukları bir yazgı değildir. Hastaların büyük bir çoğunluğu üstte ifade ettiğimiz üzere ilaç takviyeli uygulamalardan önemli yararlar sağlayabilirler. Bu uygulamalardan yarar sağlayamayan bilhassa genç ve orta yaşlı hastalar için, cerrahi tedavi yani ameliyat seçeneği de korkulmaması gereken bir tedavi seçeneğidir.
