İyi farklılaşmış tiroit kanserleri (İFTK), tüm tiroit kanserleri içerisinde yüzde 95 oranında görülmektedir. İFTK’leri; yüzde 85 sıklıkta papiller tiroit kanser (PTK), yüzde 10 oranında foliküler tiroit kanseri (FTK), yüzde 3’te Hurthle hücreli tiroit kanser olarak 3 alt başlıkta gruplandırılır.
BAŞVURU NEDENLERİ NELERDİR? İFTK’li bir hastanın tipik başvurusu rastgele bir belirti vermeksizin ağrısız tiroit nodülüdür.Şu bilinmelidir ki tüm nodüllerin ortalama yüzde 5’i kanserdir. Tiroit nodülleri, rastlantısal olarak kendi kendine ya da doktor tarafından yapılan fizik incelemede yahut öbür nedenlerle yapılan radyolojik görüntülemeler esnasında rastlantısal olarak bulunur. Yalnızca klinik görünüme dayalı olarak, kanserdir yahut değildir, diyebilmek mümkün değildir. Bununla birlikte birtakım özgün bulgular, kanser kuşkusunu gündeme getirebilmektedir. Bunlar, tiroit kanseri, komşu organlara baskı yaptığında ya da sıçradığında gelişir. Bası bulguları dediğimiz bu belirtiler, her vakit yalnızca tiroit kanserini işaret etmez; lakin bu bulgularla gelen bir hastanın bu taraftan de değerlendirmesi gerekir. Telaş verici semptomlar; ses sonuna sıçramaya bağlı ses kısıklığı, yemek borusu tutulumuna bağlı yutma zahmeti ile takılma hissi ve hava borusuna yayılım sonucu sesli nefes alıp verme olarak sıralanabilir.
AMELİYAT ÖNCESİ KIYMETLENDİRME NASIL OLMALIDIR?
İnce iğne aspirasyon biyopsi sonucu;kanser ile uyumlu bulunan, kanser açısından kuşkulu saptanan, folikülerveya Hurtle hücreli neoplazi için kuşkulu olan hastalarda cerrahi tedavi seçilmelidir. PTK’de hastaların ortalama yüzde 50’sinde boyun lenf düğümlerine sıçrama olduğunu, T3-T4 tümörlerde (tümör çapı 4 cm üzeri ve tiroit dışı yayılım olanlarda)kesin olarak koruyucuboyun diseksiyonu önerildiğini dikkate alarak;preoperatif devirde her hasta, lenf düğümlerini değerlendirmeye dönük boyun ultrasonografisi (USG) ile incelenmelidir. Lenf düğümü tutulumunu ameliyat öncesi belirlemek, uygulanacak cerrahinin sonlarını tayin ederken değerlidir.
CERRAHİ TEDAVİNİN GENİŞLİĞİ NASIL OLMALIDIR?
Cerrahi tedavinin hedefi tümör dokusunun tamamını çıkarmaktır. Seçilecek temel cerrahi tedavi total tiroidektomidir. İFTK’li hastaların total tiroidektomi iletedavisindeki hedef; görünür tüm tiroit dokusunu çıkararak hastalığın tekrarlama riskini azaltmak, İFTK’lerin çoklukla radyoaktif iyoda (RAİ–atom) hassas olmasından ötürü cerrahi sonrası geride kalmış tiroit vetümör dokusununya da tümör sıçramış dokuların hem RAİ ile tahrip tedavisine hem de tüm beden sintigrafisi ile tarama yapılmasınaimkan vermek vetiroit kanser tekrarlamasında gösterge olan serum tiroglobulin (Tg) ölçümlerinin teşhis bedelini artırmaktır. Cerrahi riskleri belirlemede, cerrahinin genişliği ve cerrahın deneyimi değerli rol oynamaktadır.
Tg, yalnızca olağan tiroit dokusu ve İFTK’li dokular tarafından üretilmektedir. Dolayısı ile total tiroidektomiden daha az rastgele bir teşebbüs, geride tiroit dokusu kalmasına ve tekrarlayan ya da geride kalmış hastalık izlenimi için Tg ölçümleri daha az yardımcı olur.Tiroit ameliyatından1 ay kadar sonra bakılanTg pahası 1ng/ml’den düşük olmalıdır, bu da gözle görülebilen tüm tiroit dokusunun tamamı ile çıkarılması ile mümkündür.Tg’nin yüksek olması tekrarlayan ya da kalmış tiroit kanseri için şüphelidir ve ileri tetkik gerekir.
Yapılan cerrahinin genişliği, bilhassa 1 cm’den büyük PTK’de genel tekrarlama üzerine tesirlidir. Yalnızca kanserin bulunduğu bir tarafın çıkarıldığı lobektomi ameliyatı ile tedavi edilenlerin yüzde 10’una kadar bir kısmında karşı tarafta tekrarlama ortaya çıktığı bildirilmiştir. Ayrıyeten PTK’lerin yüzde 50’sinde çok odaklı (multifokal) hastalık olduğundan tiroit bezinin karşı tarafında kanser bırakılma riski de vardır.Düşük riskli hastalarda bile 20 yılda; tek taraflı ameliyat edilenlerde yüzde 19, iki, taraflı ameliyat edilenlerde yüzde 6 oranında lenf düğümü sıçrama riski belirtilmiş olup, bu oranlar yüksek riskli hastalarda daha fazladır.
LENF DÜĞÜMÜ DİSEKSİYONU GEREKLİ MİDİR?
Belirgin lenf düğümü tutulumu olmayan hastalarda boyun ön bölgedekilenf düğümlerine müdahale konusunda ortak bir fikir birliği yoktur. Esirgeyici ‘boyun ön bölge lenf düğümlerinin çıkarılması’ (SNLD) süreci uygulanmadan yalnızca total tiroidektomi yapılan hastalarda potansiyel olarak daha yüksek oranda ikincil teşebbüs kelam mevzusudur. Son vakitlerde yapılan bir çalışmada, ameliyat öncesi bakılan ultrasonda kuşkulu lenf düğümü saptanmayan ve 2cm’den küçük PTK’lihastalarda lenf düğümü sıçramasının sık olduğu bildirilmiştir. PTK’li hastalarda SNLD yapıldığında,lenf düğümlerindeki mikroskobik (2mm’den küçük) kanser sıçraması; boyun ön bölgede yüzde 45, boyun yan bölgede yüzde 47 olarak saptanmıştır. Buna ek olarak, geriye dönük bir çalışmada, ameliyat sonrası Tg seviyelerinin, etkilen tarafa SNLD yapılan hastalarda yalnızca total tiroidektomi yapılan hastalara nazaran daha düşük olduğu görülmüştür.
Bu sürece karşı çıkanlar ise, mikroskobik lenf düğümü sıçramalarının, tespit edilebilenlerin bilakis sağkalım ve tekrarlama üzerinde az bir tesire sahip olduğundan ve SNLD sürecinin düşük hacimli (deneyim azlığı) cerrahlar tarafından yapıldığında ameliyatın riskleri olan kalsiyum eksikliği ve ses hududunun olumsuz etkilenmesi ihtimalinin artmış olmasından ötürü; küçük tümörlerden fazla T3-T4 tümörlerde (tümör çapı 4 cm üzeri ve tiroit dışı yayılım)SNLD uygulanmasını önermişlerdir.
Gözle görülür olağandışı ya da muayenede ele gelen lenf düğümleri olan hastalarda birinci cerrahi sırasında SNLD süreci yapılmalıdır. Boyun yan bölgesinde ele gelen lenf düğümlerinin varlığı klinik açıdan kanser sıçrama belirtisidir ve ‘boyun yan bölge lenf düğümlerinin çıkarılması’ (LNLD) süreci yapılmalıdır. Kuşkulu lenf düğümlerine ameliyat öncesinde iğne biyopsisi yapılmalıdır.
Ameliyat sonrası risk belirlemesinde,tiroit kanserli hastanın düşük risk kümesinde değerlendirilebilmesi için en kıymetli etken, tiroidin cerrahi ile tam olarak çıkarılmasıdır.İlaveten tümör çapının 1cm altında olması, patolojik sonucunda uygun seyir göstergesine sahip histolojik alt tipin rapor edilmesi ve ailevi tiroit kanser hikayesinin olmaması da düşük risk kümesidir.
Son kelam: İFTK’lerde cerrahi tedaviden amaç; boyun lenf düğümlerine müdahale gereksin ya da gerekmesin, tiroit bezi tamamı ile çıkartılırken, ameliyat sırasında meydana gelebilecekriskleri en aza indirmektir. Deneyim ile titiz ve dikkatli cerrahi bu riski en aza indirmek için gerekli en kıymetli konudur.
