KANSER TARAMA PROGRAMLARININ YARARLARI

Kanser hepimizin dehşetli düşü. Kalp ve damar hastalıklarından sonra en sık ikinci mevt nedeni. Hava kirliliği, kimyasal unsurlar, güneş ışınları ve ömür müddetinin uzaması nedeniyle görülme sıklığı da artmaktadır. Fakat artık tarama programları nedeniyle kanserin erken periyotta yakalanması ve uygun tedavi metotlarıyla müdahale edilmesi sayesinde kanserlerden mevt oranları ise eskisine nazaran azalmaktadır. Tarama programı, kanser belirtisi ve şikayetleri olmadan evvel kanseri saptamaya yönelik olarak yapılan muayene, manzara yahut laboratuar süreçlerini içermektedir. Kimi tarama uygulamalarıyla kanserin erken periyotta tespit edilmesi durumunda, büsbütün güzelleşme sağlanabilmekte, daha az yan tesiri olan ilaçlar yahut teşebbüsler uygulanarak hastalık denetim altına alınabilmektedir. İnsan sıhhati dışında bu programların sıhhat harcamalarında değerli tasarruf sağlaması da öteki bir ilgi alanıdır.

Ulusal ve memleketler arası kanser örgütlerinin tarama programı önerdiği kanser tipleri göğüs kanseri, kalın barsak kanser, rahim ağzı (serviks) kanseri ve prostat kanseridir. Bunun yanında son vakitlerde sıklığının artması nedeniyle kimi özel durumlarda akciğer kanseri için tarama programları geliştirilmiştir. Ulusal tarama programlarının uygulanması da ülkeden ülkeye değişmektedir. Mide kanserinin sık görüldüğü uzak doğu ülkelerinde mide kanser tarama programları kabul edilirken, ülkemizde olduğu üzere Batı ülkelerinde bu programlar ulusal seviyede kabul görmemektedir.

Tarama programlarının en kıymetli modülü görüntüleme usulleri ve labaratuvar incelemeleri olmakla birlikte fizik muayene de ihmal edilmemelidir. Muayenede bilhassa göğüs muayenesi ve rektal tuşe denilen parmakla anal bölgeden yapılan muayene değerlidir. Bununla birlikte lenf bezleri muayenesi ve ele gelen bir sertlik aramak için öbür organların muayenesi yapılır. Görüntüleme formülleri içinde mammografi, baryumlu kolon grafisi, ultrasonografi ve kolonoskopi kullanılır. Laboratuar incelemeleri olarak; hormon testleri (Beta HCG, tirokalsitonin), prostat spesifik antijen (PSA) üzere enzim testleri yahut genetik testler (retinoblastoma, BRCA-1) uygulanabilir. Carsinoembriyojenik antijen (CEA), Cancer Antijen (CA)nın çeşitli tiplerinin kanser taramasında kullanılması bazen baş karışlığına yol açmaktadır. Bu testlerin kusurlu müspet yani kanser yokken varmış üzere sonuç vermesi olduğu üzere kusurlu negatif yani kanser varken yokmuş üzere sonuç verebileceğini bilmek gerekir.

Tarama programı kapsamında araştırılan kanser cinsleri:

MEME KANSERI

Her bayan 20 yaşından itibaren her ay nizamlı olarak kendi göğüs muayenesini yapmalıdır. Bunun nasıl yapılacağını bir hekimden öğrenebilir. 20–45 yaşları ortasında her yıl, doktor tarafından da muayene edilmelidir. Kimi rehberlerde 40, kimilerinde ise 45 yaşından sonra iki yılda bir mamografi ile göğüs kanseri taraması önerilmektedir. Mammografi yanında göğüs ultrasonografisi de mammografiyi desteklerici prosedür olarak kullanılmadır. Bu risk faktörü olmayan bayanlar için geçerlidir. Risk faktörleri varsa, tarama programlarını daha erken periyottan başlayarak uygulamak, periyodları sıklaştırmak gereklidir. Örneğin ailede birinci derece yakın olan fertlerde kanser hikayesi ya da şahısta dikkat çeken bir bulgu varsa, radyoterapi uygulandı ise, standart uygulamanın dışına çıkılabilir ve daha erken devirde tarama programı başlayabilir. Burada kural 1. Derece akrabasında kanserin görüldüğü yaştan 10 yıl öncesinden tarama usullerinin uygulanmasıdır.

KALIN BAĞIRSAK KANSERI

Kalın bağırsak kanserlerinde, şayet rastgele bir risk faktörü yoksa, ekseriyetle bayan ve erkekler için 50 yaşına kadar bir riskten bahsedilmez. Kalın bağırsak kanserleri için tarama programları 50 yaşından itibaren başlar ve her yıl bir kere, rastgele bir şikayet olmasa da gaitada saklı kan dediğimiz testin, farklı üç dışkı örneğinde, farklı vakitlerde yapılması gerekir. 50 yaşından itibaren ise, 5 yılda bir sigmoidoskopi yahut 5 yılda bir baryumlu kolon grafisisi, on yılda bir kolonoskopi yaptırılmalıdır.

PROSTAT KANSERI

Erken teşhis ile büsbütün ya da tamama yakın tedavi bahtı olan kanserlerden bir tanesi de prostat kanseridir. Rastgele bir risk faktörü yoksa program çoklukla 50 yaşından itibaren başlar. Rektal tuşe dediğimiz, parmakla makattan muayenenin ve kanda PSA testinin yapılması gerekir. 50 yaşından itibaren, 10 yıldan fazla hayat beklentisi olan erkeklere bu testlerin her yıl yapılması gerekir.

SERVIKS KANSERI

Kanser taramasının ne vakit başlayacağı, cinsel hayatın ne vakit başladığıyla ilgilidir. Cinsel münasebetin erken başlaması bu açıdan bir risktir. Birinci cinsel münasebete girdikten itibaren üç yıllık mühlet içerisinde bu testlerin yapılmaya başlaması gerekir. Taramadan kastedilen ise her yıl yapılması gereken smear testi de denilen PAP testidir. Smear testinin yapılması, rahim ağzına yapılan bir sürüntü ile oradan dökülen hücrelerin bir boyaya tabi tutularak, hücrelerde malign dönüşümün olup olmadığının gözlenmesidir. Birinci alakadan sonraki üç yıl içerisinde başlar ve her yıl yapılmalıdır. 30 yaş ve üzerinde peş peşe üç yıl PAP testi olağan olarak geldiyse, o vakit taramaların sıklığı azaltılarak, üç yılda bir yapılabilir. 70 yaş ve üzerinde üç ardışık test de olağan geldiyse artık testleri sürdürmenin manası yoktur.

Diğer kanser çeşitleri için durum nasıldır?

Diğer kanser çeşitlerinde bu türlü rutin bir kanser tarama testi uygulamak öncelikle hasta sıhhati bakımından gerekse maliyet açısından yararlı bulunmamıştır. Öbür kanser cinsleri için kıymetli olan bir yakınmanın erken devirde tabibe danışılması doktorun de hastasını kapsamlı değerlendirmesi ve sistemik muayeneyi tam yapması, kanser kuşkusu olduğunda gerekli olan testleri vaktinde yapmasıdır. Tiroidte 1 cm üzerinde soğuk nodül varsa biyopsi yapılması, kronik öksürüğün akciğer grafisi ve gerekirse tomografi ile araştırılması, erken doyma, midede dolgunluk hissi durumunda endoskobi yaptırılması, idrarda kan olması durumunda üriner sistemin araştırılması ultrason ve gerekirse sistoskopi yaptırılması üzere uygulamalardır.

Aynı doktor tarafından izlenmek değerli midir?

Uygun doktoru bulduktan sonra tıpkı doktor tarafından izlenmek hoş bir şeydir. Tabip konsültasyon istemekten asla kaçınmamalıdır gerekli gördüğünde hastası için diğer doktorların görüşünü istemelidir. Değerli olan bir husus da tıbbi kayıtların yeterli koruma edilmesidir. Gerek elektronik ortamda, gerekse matbu evrak olarak tıbbi kayıtların bulundurulması gerekiyor. Tabibe giderken hastanın yanına tıbbi kayıtlarını da alması çok yararlıdır. Doktor, eski bulguları yeni bulgularla karşılaştırarak, manalı sonuçlara gidebilir ve birtakım gereksiz tekrarlardan kaçmak mümkün olabilir.

Zaman vakit görüntüleme metotlarının ziyanlı olduğu gündeme geliyor…

Önemli olan bu tekniğin uygulanması ile sağlanacak yararın, alınan riskten daha fazla olduğu hastalara testi uygulamaktır. Elbet radyasyonun olumsuz tesirleri vardır. Lakin hastalığın erken tespiti ile çok yüz güldürücü sonuçları olacağı için burada olabilecek riskler göz gerisi edilebilir. Bu uygulamalar uzman bireyler tarafından, ulusal ve memleketler arası rehberlerin önerdiği dönemlerle yapıldığında hastayı tehdit eden bir tarafı yoktur. Mammografide ve Baryumlu kolon grafisinde kullanılan aygıtın kalitesi ve uygulanan dozun uygun olması değerlidir. Tarama programları içerisinde damar içi boyalı hususların kullanıldığı incelemeler yoktur. Kolonoskopi de bir görüntüleme tekniğidir ve yetenekli ellerde yapılırsa bir riski yoktur. Lakin dikkatli yapılmazsa, hasta gereğince hazırlanmaz ise barsak hasarlarına yol açabilir.

Tarama programlarında dikkat edilmesi gereken konular nelerdir?

Vücuda kontraslı husus vererek tomografi çekilmesi prosedürünün kanser tarama programlarında yeri yoktur. Bu yolu kullanmak için, doktorun geçerli bir öntanısı olması gerekir ve hastasının bu inceleme için risk taşıyıp taşımadığını yeterli bilmesi gerekir. Risk varsa bilhassa böbreklere önemli ziyan verebilecek bir unsur vererek tomografi imajı almak yerine, öbür metodlarla teşhis koyma yoluna gidebilir yahut daha az kontrastlı husus kullanılabilir. Bu tetkik istenirken, klinik kuşkunun, yani hastalık beklentisinin yüksek olması gerekir. Fakat elbet ki o noktaya gelindiyse ve tanıyı mutlaklaştırmak için buna muhtaçlık varsa yapılması gerekir. Görüntülemede çok yeterli, kaliteli aygıtların geliştiği elbet. Ancak bunları yerinde kullanmak değerlidir. Tekrar kanser tarama programları ismi altında bazen çok gereksiz yere “kanser testleri “ denilen kan testlerinin istendiğini görüyoruz. Tümör belirteçleri dediğimiz bu testler, daha çok biyopsi ile tanısı konmuş olan hastaların tedavi kademesinde takip edilmesinde, metastaz kuşkusunu gidermek için aşikâr aralıklarla yapılır. Yani bunlar aslında kanser olgularının takibinde kullanılan testlerdir. Hiçbir klinik kuşku ve radyolojik manzara ile bir tespit olmaksızın, yalnızca merak gidermek için bu testlerin istenmesi hakikat değildir.

HPV Testi: HPV DNA’nın serviks kanseri ile bağlantısı artık kanıtlanmış olup, serviks

kanserli hastaların %99.9’un da HPV DNA varlığı gösterilmiştir. HPV testinin negatif olması

durumunda; takip eden beş yıl içerisinde servikal kanser olma ihtimali çok düşüktür. Servikal

kanser taramalarında kullanılacak HPV testleri; memleketler arası geçerliliği olan ve toplum tabanlı

sağlık taramalarında kullanılabilirliliğini gösteren FDA onayı bulunmalı, IVD’si olmalı (In

Vitro Diagnostics) yahut testin özgüllüğü CIN2/3 için düşük riskli HPV genotipleri ile

minimal çapraz tepki ile ilgili tarama populasyonları için Meijer et al (IJC 2009)

tarafından yayınlanan Avrupa Yönergelerindeki gereklilikleri karşılamalıdır ve bu durum en

az 2.500 örneklemle yapılmış bir genel toplum primer kanser tarama çalışmasında gösterilmiş

olmalıdır.

Pap-smear Testi: Pap-smear testi dökülen servikal hücrelerin toplanıp incelenmesi

esasına dayanan sitolojik bir tarama testidir. Bu sitolojik tarama testi ile şimdi semptomatik

hale gelmemiş olan preinvazif ve erken invazif servikal lezyonlar saptanır. Pap-smear testleri

konvansiyonel ya da sıvı bazlı olarak yapılabilir.

HPV yahut Pap-smear testi her beş yılda bir tekrarlanır. Toplum tabanlı kanser taraması

yapılan bireyler vatandaşlık kimlik numaraları ile kayıt edilerek tekrarlanmış testlerden kaçınılır.

HEDEF POPÜLASYON VE TARAMA SIKLIĞI: Ülkemiz şartları dikkate alındığında

gerçekleştirilebilir gaye, bayanlarda 30 yaşında başlayan ve 65 yaşında biten toplum tabanlı

taramadır (30 ve 65 yaşlar dahil edilecektir). Taranacak popülasyon, aile tabiplerine kayıtlı

bireyler temel alınarak tanımlanmalıdır. HPV yahut Pap-smear testi geliştirilecek davet

yöntemleriyle her beş yılda bir tekrarlanır. Son iki HPV yahut Pap-smear testi negatif olan 65

yaşındaki bayanlarda tarama kesilmelidir.

NORMAL SONUCU OLAN HASTALARDA UYGULANACAK İDARE: HPV

testinin negatif olması yahut Pap-smearin patoloji raporunun olağan gelmesi durumunda kişi

bilgilendirilir. HPV testine nazaran, serviks kanseri yapan virusu taşımadıkları, Pap-smear testine

göre, alınan sürüntü de kanser öncülü hücrelerin olmadığı söylenir. Bu sonuçlar serviks

kanseri olmadığını yahut ileride asla olmayacağını garantilemez. Bireye, 5 yıl sonra tekrar

serviks kanseri taraması yaptırması söylenir. Yetersiz örnek alımı durumunda bireylerin

tarama testleri tekrar edilir.

ANORMAL SONUCU OLAN HASTALARDA UYGULANACAK İDARE: Anormal

sonuç HPV testinin olumlu olması yahut Pap-smear’de olağandışı hücrelerin görülmesidir (ASCUS,

ASC-H, LSIL, HSIL, Atipik glandüler hücreler vb). Bu sonuçlar, kanser tanısı değildir,

ancak kişinin tekrar kıymetlendirilmesi gerektiğini gösterir. HPV testi olumlu çıkarsa Papsmear

testi yaptırmak için, Pap-smear sonucu olağandışı çıkarsa, tedavi gerektiren bir sorun

olup olmadığını belirlemek için serviksin daha detaylı bir formda muayene edilmesi gerekir.

Bunun için birey ileri merkezlerdeki bayan doğum uzmanlarına yönlendirilir. Sevk edilecek

ileri merkezler ve kolposkopi çekim merkezleri (kamu ya da özel merkezlere ilişkin merkezler),

Türkiye Halk Sıhhati Kurumu, Kanser Daire Başkanlığı’nca belirlenir ve kalite standartları

açısından denetlenir.

2.GENEL BİLGİLER

2.1.Epidemiyoloji ve İnsidans

KRK insidans ve mortalitesi dünya çapında besbelli değişiklik göstermektedir (5).

Dünya çapında her yıl yaklaşık bir milyon KRK tanısı konulurken, 500.000 hasta

KRK nedeniyle kaybedilmektedir (1). En yüksek insidanslar Kuzey Amerika,

Avustralya, Kuzey ve Batı Avrupa’da iken gelişmekte olan ülkelerde özellikle

Asya ve Afrika’da düşük oranlar vardır (6). Bu coğrafik farklılık diyete, çevresel 3

maruziyete ve genetik yatkınlığa bağlı üzere gözükmektedir (7). Sporadik KRK için

yaş en büyük risk faktörüdür. 40 yaşın altında KRK azken, 40-50 yaştan sonra

insidans artmaya başlamaktadır (5). KRK olaylarının % 90’ı 50 yaş üzerinde iken;

80 yaş üzerinde bu oran erkekler için % 10’a, bayanlar için % 15’e kadar

yükselmektedir. KRK’nin ömür uzunluğu görülme sıklığı % 2,4-5 civarındadır. Kişide

var olan aşikâr risk faktörleriyle bu oran yükselmektedir (8).

3.KOLOREKTAL KANSER RİSK FAKTÖRLERİ

Çevresel ve genetik faktörler KRK’nin gelişme mümkünlüğünü artırmaktadır (9). En

yüksek risk artışı genetik temelli olsa da, KRK’lerin çoğunluğunu ailesel

kanserden çok sporadik olaylar oluşturur (10). Ailesel Adenomatozis Polipozis

Koli (FAP) ve Herediter Non-polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) ailesel kolon

kanserleri içinde en yaygın görülenler olmalarına karşılık, bunlar KRK vakalarının

% 5’ten azını oluşturur (11).

3.1.Tarama Tekliflerini Etkileyebilen Risk Faktörleri

Ailede ailesel kolon kanseri hikayesi, ailede yahut şahısta adenom yahut KRK tanısı

olması yahut bireyde inflamatuar bağırsak hastalığı olması tarama önerilerini

değiştirebilmektedir (12).

3.1.1.Ailede yahut Şahısta Adenom/KRK Öyküsü

Kendisinde KRK yahut adenomatöz polip hikayesi olanlarda, ileride KRK gelişme

riski artmıştır. Tek odak KRK rezeksiyonu yapılan hastalarda operasyon sonrası

beş yılda metakron primer kanser gelişme yüzdesi 1,5-3 ortasındadır (13).

Villöz/tübülovillöz polip (özellikle de çok sayıdaysa) hikayesi ve 1 cm’nin

üzerinde adenomatöz polip KRK riskini artırır. Çok sayıda izole, 1 cm’nin altında

tübüler adenomun ise risk artışı yapmadığı bilinmektedir (14). Aile öyküsü

genetik yatkınlık yapan sendromlar haricinde de kıymetli bir risk faktörüdür. Bir 4

tane birinci derece yakınında KRK hikayesi bulunması halinde, bireyde genel

popülasyona nazaran KRK gelişme yüzdesi 1,7 kat artış göstermektedir. Bu oran iki

tane birinci derece yakınında hikaye bulunması yahut teşhis yaşının 55 yaşın altında

olması durumunda daha fazla artmaktadır (15). Ailede 1 cm’nin üzerinde

adenom yahut villöz/tübülovillöz adenom hikayesi olması halinde, ailede KRK

öyküsü varmış üzere risk artışı olur (13

4.KOLOREKTAL KANSER TARANMALI MI?

Kolorektal kanser erken evrede teşhis edildiğinde büyük ölçüde tedavi edilebilir

bir hastalıktır. Kolorektal kanser’de erken teşhis, mortalite, morbidite

azalmasının yanında; tedavi maliyetlerini de düşürecektir. Kolorektal kanseri

erken evrede teşhis etmenin yolu ise hastalığı asemptomatik evrede tarama

programları ile yakalamaktır. Tarama programlarında gaitada zımnî kan testi,

sigmoidoskopi, kolonoskopi ve görüntüleme prosedürleri kullanılmaktadır. Bu

bilgiler ışığında kolorektal kanser’den ölümlerin önlenebilmesi tedavilerin

uygulanabilmesi için erken teşhis kıymetlidir. Erken teşhis ise kaliteli ve etkili

tarama programlarının uygulanması ile sağlanabilecektir.

4.1.Kolorektal Kanserde Tarama Stratejileri

KRK tarama teklifinde aktiflik, hassaslık, yalancı olumluluk, güvenirlilik, maliyetetkinlik

ve hastanın tercihi göz önünde bulundurulması gereken faktörlerdir

(37). Amerika Birleşik Devletleri Dernekler Federasyonu Vazife Gücü (MSTF) ve

Amerika Birleşik Devletleri Hami Hizmetler Çalışma Kolu (USPSTF)’nun

2008’de oluşturduğu iki büyük rehberde de farklı tarama önerileri

bulunmaktadır (38). Amerikan Gastroenteroloji Koleji (ACG) de farklı bir rehber

yayınlamıştır (39). Amerikan Kanser Cemiyeti (ACS), ACS-MSTF ve Amerikan

Radyoloji Okulu (ACR)’nun rehberleri birleştirilerek 2008’de bir rehber

yayınlanmıştır (40). 2001’de üzerinde görüş birliğine varılmış olan rehberdeki 7

beş tarama testine (GGK testi,sigmoidoskopi, GGK+sigmoidoskopi, çift kontrast

baryumlu enema ve kolonoskopi) BTK ve fekal DNA taraması da eklenmiştir.

ACS-MSTF 2008 rehberleri KRK’nin erken evrede taranmasıyla (GGK); adenom

saptanması ve bu sayede kanseri tedbire taramasını(çift kontrast baryumlu

enema, BTK, kolonoskopi, sigmoidoskopi) birbirinden ayırmışlardır. Rehberler

klinisyenlere, hastanın bu iki sınıf test hakkında bilgilenmelerine yardımcı

olmalarını ve sonrasında seçimin hastaya yaptırılmasını önermektedir. Hastaya,

taramada asıl maksadın erken tanıdansa, kanseri önlemek olduğu vurgulanmalıdır

(37).

4.KOLOREKTAL KANSER TARANMALI MI?

Kolorektal kanser erken evrede teşhis edildiğinde büyük ölçüde tedavi edilebilir

bir hastalıktır. Kolorektal kanser’de erken teşhis, mortalite, morbidite

azalmasının yanında; tedavi maliyetlerini de düşürecektir. Kolorektal kanseri

erken evrede teşhis etmenin yolu ise hastalığı asemptomatik evrede tarama

programları ile yakalamaktır. Tarama programlarında gaitada bilinmeyen kan testi,

sigmoidoskopi, kolonoskopi ve görüntüleme usulleri kullanılmaktadır. Bu

bilgiler ışığında kolorektal kanser’den ölümlerin önlenebilmesi tedavilerin

uygulanabilmesi için erken teşhis değerlidir. Erken teşhis ise kaliteli ve etkili

tarama programlarının uygulanması ile sağlanabilecektir.

4.1.Kolorektal Kanserde Tarama Stratejileri

KRK tarama teklifinde aktiflik, hassaslık, yalancı müspetlik, güvenirlilik, maliyetetkinlik

ve hastanın tercihi göz önünde bulundurulması gereken faktörlerdir

(37). Amerika Birleşik Devletleri Dernekler Federasyonu Vazife Gücü (MSTF) ve

Amerika Birleşik Devletleri Kollayıcı Hizmetler Çalışma Kolu (USPSTF)’nun