MEME KANSERİNDE ESTETİK CERRAHİ
Meme kanserinde cerrahide temel amaç başka kanserlerde olduğu üzere kanserli dokunun hastanın bedeninden uzaklaştırılması ve ömrünün kurtarılmasıdır.
Meme kanseri hastalığına yakalanan bayan, hem kanser olmanın getirdiği yıpratıcı durumla karşı karşıya kalmakta, hem de kendi bayan kimliğinin ve dış görünüşünün kıymetli bir öğesi olan göğüs görünümünün ameliyatla değişeceği, bozulacağı ve hatta göğsünü kaybedeceği gerçeğiyle başa çıkmak zorunda kalmaktadır. Bu durum bayanın psikososyal ve hatta cinsel yaşantısında değerli negatif tesirler ortaya çıkarmaktadır. Fizikî görünümde olması beklenen bozuklukların getirdiği korkular, bayanın kanser olgusuyla gayretini de makûs tarafta etkileyebilmektedir. Bu durum, göğüs varlığı olgusunu koruyabilmek için ‘ onkoplastik göğüs cerrahisi’ alanının ortaya çıkmasına sebebiyet vermiştir.
‘Onkoplastik göğüs cerrahisi’, göğsün onkolojik cerrahi ile tedavisi sırasında plastik cerrahi göğüs ameliyatı unsurlarının uygulandığı cerrahi yoldur. Emel göğüs bütünlüğünü, biçimini ve varlığını mümkün olduğunca korumak ve gerekirse yine göğüs dokusu oluşturulmasını sağlamaktır. Göğüs kanseri cerrahisinde evvelden uygulanan göğüs dokusunun büsbütün alınması yerine, günümüzde daha hudutlu, göğüs esirgeyici cerrahi teknikler ön plana çıkmaktadır. Bu sebeple onkoplastik cerrahinin yalnızca, ameliyatla alınmış göğüs dokusunun yine oluşturulması için değil, göğüs kanseri asıl ameliyatının öncesinde planlama ve cerrahi sırasında göğüs bütünlüğünün sağlanması sırasında kullanımı yaygınlaşmıştır. Göğüs kanseri cerrahisi sırasında, çıkarılacak göğüs dokusunun ölçüsü ve yerine nazaran, planlama ve ameliyat için gerekli cilt çizim yapılır. Ameliyatın onkolojik cerrahi kısmı tamamlandıktan sonra, göğüs formu verilmesi ve/veya yeni göğüs oluşturulması süreci yapılır. Tıpkı vakitte karşı taraf göğse de cerrahi müdahalede bulunarak göğüslerin simetrik olması sağlanabilir.
Onkoplastik göğüs cerrahisinde neler yapılabilir?
1- Göğüs kanseri ameliyatında cilt ve doku kesilerinin planlamasını yapmak için
2- Göğüs kanseri ameliyatı sonrası göğüs deformitesi düzeltilmesi ve gerekirse yeniden
meme dokusu oluşturmak için
3- Göğüs kanseri bulunan bayanlarda, geniş göğüs dokusu çıkarıldığında açık yaranın
başka dokularla kapatılması için
4- Göğüs kanseri ameliyatı yapılan göğsün karşısındaki olağan göğse dikleştirme ve
küçültme ameliyatı uygulanarak simetrinin sağlanması için
5- Yüksek göğüs kanseri riski bulunan bayanlarda, göğüs kanseri tespit edilmemesine
rağmen hami gayeyle mastektomi ( göğüs dokusunun alınması) ameliyatı yapıldığında
yeni göğüs dokusu oluşturulması için
6- Göğüs kanseri ameliyatı sonrası göğüs ucu ve areola oluşturulması için
Kimlere göğüs rekonstrüksiyonu yapılabilir?
Tek yahut çift göğsü bulunmayan, genel sıhhat durumu ameliyatı tolere edebilecek her bayana göğüs rekonstrüksiyonu yapılabilir. Mastektomi yapılmış hastaların büyük çoğunluğunda göğüs rekonstrüksiyonu için tıbbi bir pürüz yoktur. Farklı hastalara farklı sistemler daha uygun olabilir, daha başarılı sonuçlar verebilir. Göğüs rekonstrüksiyonunun göğüs kanseri tedavisine tesiri var mıdır? Göğüs rekonstrüksiyonunun, göğüs kanseri tekrarlaması üzerine bilinen bir riski bulunmamaktadır. Ayrıyeten tedavide yapılacak radyoterapi (ışın tedavisi) ya da kemoterapi( ilaç tedavisi) de göğüs rekonstrüksiyonundan etkilenmez. Göğüs kanserinin takibinde kullanılan metotlar, göğüs rekonstrüksiyonu sonrası da uygulanabilir. Lakin, göğüs protezi( silikon) ile rekonstrüksiyon yapılan hastalarda takip için mamografi yerine MRG incelemesi daha uygun olmaktadır.
Mastektomi sonrası göğüs rekonstrüksiyonu ne vakit yapılmalıdır?
Erken rekonstrüksiyon: Göğüs rekonstrüksiyonu mastektomi sonrası yapılabilindiği üzere mastektomi ile tıpkı anda da yapılabilir. Göğüs kanseri teşhislerinde erken teşhisin artmasıyla ‘anında rekonstrüksiyon’ uygulamaları artmaya başlamıştır. Mastektomi ile birebir ameliyatta çabucak yapılan rekonstrüksiyon seçeneği ameliyat sonrası hastanın psikososyal ahengi açısından daha başarılı olmakta ve rekonstrüksiyon için farklı bir ameliyat uğraşısını ortadan kaldırmaktadır. Anında rekonstrüksiyon cerrah için daha kolay olabilmekte, estetik sonuçlar daha âlâ olmaktadır. Dezavantajı ise göğüs kanseri ameliyatı ile rekonstrüksiyon ameliyatının birlikte daha uzun mühlet alması ve düzgünleşme sürecinin daha uzun olmasıdır.
Geç rekonstrüksiyon: Genel cerrah ve onkoloğun teklifiyle ya da hastanın talep etmemesi, çok şişman olması, sigara kullanıyor olması, yüksek tansiyonu bulunması ve uzun ameliyat müddetini tolere edemeyecek olması üzere nedenlerle, göğüs rekonstrüksiyonu mastektomiden daha sonraki bir vakte ertelenebilir. Bu durumda kimi hastalar göğüsle ilgili asıl hastalığın tedavisine ağırlaşabilir. Göğüs kanseri için yapılan ameliyatla birlikte hastalığın kesin evresinin belirlenmesi ve gerekirse radyoterapi planlanması daha uygun olabilir. Bu durumda radyasyonun yan tesirlerinden kaçınmak için rekonstrüksiyon ertelenir.
Ülkemizde göğüs rekonstrüksiyonu genelde bu halde ‘geç’ olarak daha sonraki bir tarihte yapılmaktadır.
Meme rekonstrüksiyon seçenekleri nelerdir?
Meme rekonstüksiyonu 2 ana sistemle yapılır:
– Göğüs protezleri ile
– Otojen rekonstrüksiyon (Hastanın kendi dokusu ile)
Silikon göğüs protezleri: Ameliyatın daha kolay olması, uzun cerrahi müddeti gerektirmeyen nispeten inançlı bir rekonstrüksiyon seçeneği olması açısından tercih edilebilir. Uzun cerrahiyi tolere edemeyen ya da bedeninin öbür bir bölgesinin opere edilmesini istemeyen hastalarda tercih edilir. Bu prosedürün dezavantajları, estetik olarak uygun sonuç vermeme riski, enfeksiyon riski, cilt nekrozu riski, kapsül oluşma riski, kayma ve asimetri olması olarak sıralanabilir. Radyoterapi de yapılan hastalarda bu risk daha fazladır.
Hastanın göğüs rekonstrüksiyonu için uygun kendi beden dokusu mümkün değilse,
Meme dokusu alanı makûs skarlı yahut enfekte değilse,
Profilaktik (koruyucu) mastektomi yapılmışsa,
Çift taraflı göğüs rekonstrüksiyonu yapılıyorsa,
Hasta simetriyi sağlamak için öbür göğüs cerrahisine müsaade vermişse,
Meme yahut göğüs duvarına radyoterapi almamış ise; silikon göğüs proteziyle göğüs rekonstrüksiyonu için ülkü bir adaydır.
Doku genişleticiler: Kimi hastalarda göğüs protezi için kâfi ciltaltı yuva bulunmadığı takdirde, doku genişletici uygulaması yapılabilir. Bu kademeli bir yoldur. Göğüs bölgesine yerleştirilen cilt altı doku genişletici, ameliyattan 10-15 gün sonra ve 3-5 gün aralıklarla serum fizyolojik ile şişirilir ve uygun cep sağlanınca silikon bazlı bu genişletici çıkarılır ve planlanan ebattaki silikon göğüs protezi yerleştirilir. Bu rekonstrüksiyon yolunun dezavantajları 2 etaplı bir cerrahi olması, toplam 2-3 ay sürebilen çeşitli vakit aralıklarıyla yapılan şişirme sürecinde bazen hafif ağrı yaratabilmesi, kapsül oluşması, enfeksiyon riski, cilt kaybı, asimetri olarak görülebilir. Formülün her iki cerrahi basamağı 1 saat kadar sürer.
Çift lümenli ayarlanabilir implantlar: Göğüs rekonstrüksiyonu için protez uygulaması planlandığında kâfi yuva mevcut değilse ve çift ameliyattan kaçınılıyorsa, Becker protez kullanılabilir. Bu protez kalıcı bir doku genişleticidir. İç kısmında serum fizyolojik ile şişirilebilen bir boşluk ve dış lümeninde silikon jel bulunan bu çift lümenli protez kalıcı olarak yerleştirilir. Ameliyattan sonra istenilen büyüklüğe nazaran iç kısım serum fizyolojik ile şişirilir ve yerinde bırakılır. İsteğe nazaran ayarlamalar yapılabilir, asimetri daha kolay engellenebilir.
Otojen göğüs rekonstrüksiyonu nedir?
Hastanın kendi bedeninin öteki bir yerinden alınan cilt, yağ ve kas doku ile yapılan göğüs oluşturma süreci, otojen rekonstrüksiyondur. Otojen göğüs rekonstrüksiyonunu, protezle göğüs rekonstrüksiyonundan ayıran en kıymetli fark kendi dokusundan olması hasebiyle doğal manzara olması ve proteze bağlı kabul edilmeme, enfeksiyon, kapsül oluşumu, cilt kaybı, değiştirme ihtiyacı üzere risklerin olmamasıdır.
Otojen rekonstrüksiyon için farklı seçenekler mevcuttur. Karın bölgesinden yapılan TRAM flep ve DİEP flep, sırt bölgesinden yapılan latissimus dorsi flep, uyluktan yapılan TUG flep, kalçadan yapılan gluteal flepler, bel yan bölgeden yapılan Ruben’s fat pad flep bunların en kıymetlileridir. Bu formüllerden karın bölgesinden elde edilen dokuların kullanılması en sık kullanılan otojen göğüs rekonstrüksiyonu seçeneğidir.
Meme rekonstrüksiyonu için öbür hangi dokular kullanılır?
Sırt bölgesinde bulunan latissimus dorsi kas tek başına ya da bir ölçü cilt dokusu ile birlikte göğüs oluşturulması için kullanılabilir. Bu yol birçok bayanda kâfi örtü dokusu oluşturmasına karşın, göğüs imajı oluşturacak dolgunluk ve kıvrımı veremez. Birtakım hastalarda mastektomi sırasında göğüs bölgesindeki açıklığı kapatmak için kullanılabildiği üzere, bazen de silikon göğüs protezi ile kullanıldığında kâfi göğüs büyüklüğü ve kıvrımı oluşturulmak için kullanılabilir. Tekniğin dezavantajı, sırt bölgesinde kamuflajı sıkıntı olan bir iz bırakması ve yara güzelleşme sorunları olabilmesidir. Karın ve sırt bölgesi dokular kullanılamadığında kalça bölgesinden ‘gluteal flepler’, yan bel bölgesinden ‘Ruben’s yağ dokusu’,uyluk iç yüzden ‘transvers üst grasilis flep’ özgür flep olarak mikrocerrahi tekniklerle göğüs rekonstrüksiyonu olarak kullanılabilir. Ayrıyeten birtakım hastalarda göğüs dokusu yakınındaki dokular da kısmi göğüs rekonstrüksiyonu için kullanılabilir.
Meme rekonstrüksiyonu sonrası güzelleşme süreci nasıldır?
Genel anestezi altında yapılan göğüs rekonstrüksiyonları, göğüs protezi kullanıldığında 1-2 saat, hastanın kendi dokusu kullanıldığında tekniğe nazaran değişmek üzere 4-10 saat ortası sürebilmektedir. Göğüs protezi kullanıldığında hastanede yatış müddeti 1-3 gün, flep dokularıyla otojen rekonstrüksiyonda ise yatış müddeti 4-7 gün olur. Oluşturulan göğüs dokusu içinde ve hastanın otojen dokusunun alındığı bölgede hortumlu el bombası halinde ‘dren’ ismi verilen silikon bazlı, ameliyat alanındaki sıvı ve kan birikimini engelleyen aygıtlar bulunur. Sıvı ve kan birikmesinin azalmasıyla 1-4 gün ortasında çıkarırlar. Çıkarma süreci ağrısız ayakta yapılan kolay bir pansuman gibisi prosedürdür. Drenler çıkarıldıktan sonra hasta banyo yapabilir. Pansumanlar bir mühlet devam eder. Silikon protezlerle günlük hayata dönüş birkaç gün içinde olmasına karşın, otojen göğüs rekonstrüksiyonu sonrası karın bölgesi (karın dokusu kullanıldıysa) hassasiyet ve gerginliğinin toparlaması 1 haftayı bulur. 1 hafta sonra hasta işlerinin büyük çoğunluğunu kendi yapabilmesine karşın, 4-8 hafta ağır kaldırma, idman, cinsel alaka, otomobil kullanma üzere aktivitelerden kaçınmalıdır. Karın içi basıncı arttırıcı öksürük, ıkınma, kabızlık, cinsel bağ üzere durumlardan korunmalıdır.
Uzun süreçte ameliyatlarla çekilen ağrı ve sorunların hepsi unutulur. Her gün yaralar daha da düzgüne masraf ve izler soluklaşır. Göğüs dokusunun varlığı, bu süreçten geçen hastaya bütünlük hissiyle birlikte kanser hastalığı olgusunun dışına çıkma memnunluğu ve inancı verir.
Rekonstrüksiyon sonrası öteki ameliyatlara gereksinim duyulur mu?
Meme rekonstrüksiyonu ameliyatları birkaç seansta yapılan ameliyatlardır. Göğüs rekonstrüksiyonu sonrası çift taraflı simetriyi sağlamak için flep revizyonu, karşı taraf göğüs dokusuna dikleştirme, göğüs küçültme, silikon protez yerleştirilmesi üzere çeşitli ameliyatlar da gerçekleştirmek uygun olabilir. İster göğüs proteziyle, ister kendi dokusuyla yapılmış olsun, göğüs ucu ve areola dokusu olmayan göğüs dokusu tam bir göğüs imgesinde değildir. Hastanın isteği sonucu farklı prosedürlerle göğüs ucu ve areola oluşturulabilmesi mümkündür. Göğüs ucu, lokal yahut genel anestezi altında çeşitli formüllerle oluşturulabilir. Kimi hastalar, göğüs ucu oluşturulması çok zorunlu olmadığı için, sütyen içini dolduran kâfi büyüklük ve formdaki sağlıklı göğüs dokusu varlığını kâfi bulmakta ve göğüs ucu oluşturulmasını talep etmemektedir.
Meme ucu oluşturulması: Genelde göğüs kanseri cerrahisi sonrası bazen de Poland sendromunda olduğu üzere göğüs ucu ve etrafındaki areola dokusu bulunmayabilir. Bu durumlarda kâfi göğüs dokusu mevcutsa yahut sağlandıysa göğüs ucu rekonstrüksiyonu yapılır. Kimi hastalar göğüs dokusun oluşturulmasına karşın, ayrıyeten göğüs ucunun oluşturulmasına gerek duymayabilir. Çeşitli prosedürler bulunmaktadır:
– Tıbbi tatuaj (dövme): Tek başına kullanılabildiği üzere oluşturulan uç kısmın etrafında areola manzarası vermek için de kullanılabilir.
– Cilt grefti ( doku nakli): Hastanın kendi labia minora ( iç dudak) dokusundan alınan modül göğüs ucu oluşturmak için kullanılır. Areola dokusu oluşturmak için ise karın yahut kasık bölgesinden cilt grefti nakli kullanılır. Verici alanlarda dikiş atılması gereklidir. Birkaç bölgede süreç yapılacağı için genel anestezi tercih edilir.
– Lokal flep: Göğüs ucu oluşturulması planlanan bölgedeki sağlıklı cilt ve cilt altı doku kullanılarak göğüs uç kısmı oluşturulur. Areola oluşturulması ise tatuaj yahut cilt grefti ile yapılabilir.
– Yağ ve dermis grefti: Göğüs uç kısmında dolgunluk sağlamak için yap ya da derinin ikinci katmanı olan dermis dokusu kasık , karın üzere bölgelerden alınarak öbür tekniklere yardımcı olarak kullanılabilir. Aselüler dermal matriks yapıdaki, beden dışı bir husus göğüs uç kısmına projeksiyon vermek için kullanılabilir.