Hangi Teknik ?
Obezite için çok farklı formüller uygulanmaktadır. Bunların rahat anlaşılması için sindirim sisteminin yapısına ve çalışmasına yakından bakmak gerekmektedir:
Yiyeceğin seyahati Yediğimiz yiyecekler dişler tarafından parçlandıktan sonra tükürük tarafından yumuşatılır.
Daha sonra yutma sürecinin istemli ve istemsiz hareketlerin birleştiği evre başlar. Bu evrede lisan üste ve geriye gerçek hareket ederek yiyecekleri yemek borusuna doğpru iter. Bundan sonraki etaplar tamamamen refleks hareketler olarak düzenlenir. Epiglot nefes borusunu yumuşak damak ise nazofarenksi (burun boşluğu) kapatarak yiyeceğin yemek borusuna gitmesini sağlar. Yiyeceğin yemek borusuna yanlışsız hareket etmesini sağlayan bir öbür etken de basınç farkıdır. Yiyecek yemek borusuna giridikten sonra peristaltik hareketler ile mideye hakikat itilir. Mide büyük kesimler halinde gelen yiyeceklerin çalkalama hareketleri ile daha küçük partiküller haline getrilimesini sağlar. Midede bir kadro sindirim fonksiyonu olmakla birlikte temel emilim süreci ince barsak seviyesinde olur. Kalın barsak ise su emilim ve dışkı depolaması üzere misyonları yerine getirir.
Doyma hissi nasıl oluşur?
Doyma hissinin oluşumu bir çok faktöre bağlıdır. Bu hareket toplumsal, kültürel ve ferdî faktörlerin tesiri altındadır. Son yıllarda obezite üzerine yapılan fizyolojik çalışmalar doyma hissinin midede oluşan gerilme ve geşmeler sonucu oluşan kimi hormonlar beyindeki hipotalamus bölgesinde doyma hissini oluştururlar.Obesite için yapılan cerrahilere tıbbi literatürde BARİATRİK CERRAHİ (Bariatric Surgery) denmektedir (Baro = tartı; -iatrik (tıp dalı)
Obezitenin tedavisi için yararlanılan tedavi sistemlerini dört başlık altında toplayabiliriz:
1.Restriktif (kısıtlayıcı yöntemler)
2.Malabsoptif (emilimi bozocu) yöntemler
3.Hem restriktif hemde malabsoptif yöntemler
4.Doyma merkezi üzerinde tesirli yöntemler
1. Restriktif (kısıtlayıcı) sistemler:Restriktif prosedürlerin içinde en yaygın olanı mide bandıdır. Yaygın olarak olarak bilinen mide bandı midenin girişini daraltarak ve erken doyma hissi oluşmasını sağlayarak kilo kaybına neden olur. Mide bandı laparoskopik yahut açık olarak uygulanabilir. En ideali laparoskopik formüldür.
Mide bandı uygulaması hakkında bilinmesi gereken değerli birkaç nokta vardır:
Ameliyat öncesi cerrahinin yolunda gidebilmesi yapılası gereken birçok tetkik vardır. Kan tetkikleri, endokrinolojik tetkikler, psikiyatrik inceleme, beslenme alışkanlıklarının belirlenmesi ve ultrasonografi bunların başında gelir.
Ameliyat sırasında alınması gereken tedbirler vardır. Pıhtıyı önlemek için özel çoraplar, bacaklara masaj yapan aygıtlar ve kan sulandırıcı ilaçlar gereklidir.
Teknik olarak çok güç bir usul olmamasına rağmen cerrahın tecrübesi çok ehemmiyet taşımaktadır.
Piyasada çok değişik bant çeşitleri mevcuttur. Kullanılan bandın kalitesi ve yumuşak olup olmadığının kesinlikle sorgulanması gerekmektedir.Mide bandı uygulamasının akabinde hastayı uzun bir süreç beklemektedir. Bandın aşikâr aralıklarla ayarlanması gereklidir. Üstte yazılan nedenlerden ötürü mide bandı uygulaması bir GRUP işidir. Kesinlikle tam teşekküllü bir merkezde yapılmalıdır.Restriktif bir öteki yol ise ‘Sleeve Gastrectomy’ (midenin tüp halinde küçültülmesi) sistemidir. Mide laparoskopik olarak özel aletler ile küçültülür. Mide bandı uygulamasına nazaran daha büyük bir ameliyattır. Muhteşem morbid obez hastalarda mide bandına bir alternatif olarak kullanılmaktadır.Sonuçları âlâ olmakla bir arada vakitle kalan mide hacmi büyüyerek tekrar kilo alma kelam konusu olabilmektedir. Son yıllarda yaygınlaşan mide balonu uygulaması mide hacmini küçülterek yenilebilen ölçüsü azaltmaktadır. Mide balonu uygulaması ahengi çok sıkıntı bir usuldür. Birinci günler yahut haftalar çoğunlukla bulantı ve kusma ile geçer. Balona alışmadan çıkarılmasını isteyen hasta sayısı hiç de az değildir.
- Malabsorptif (emilimi bozan) yollar:Bu yollar günümüzde artık kullanılmamaktadır. Bu cins metotlarda ince barsağın en üst kısmı kalın barsağa yakın bir yere birleştirilir ve yiyeceklerin ince barsağa uğramadan geçmesi sağlanır. Artık kullanılmamak olan bir prosedürdür.
- Restriktif + malabsorptif teknikler:Bu çeşit usullere en âlâ örnek gastrik bypass amleiyatıdır. Morbid obezite cerrahisinde kullanılan en aktif yollardan biridir. Lakin teknik olarak ağır bir ameliyat olduğu için çok deneyimli bir grup gerektirir. Mide ve barsakların akış tarafı değiştirildiği için geri dönüşü olmayan bir tekniktir.
- Doyma merkezi üzerinde tesirli yollar:Bu çeşit metotlar giderek yaygınlık kazanmaktadır. En çok bilinen ve kullanılan yol midenin fundus ismi verilen bölgesine konulan ayarlanabilir protezlerdir (ENDOGAST) Bu yolda yutularak mideye konulan ve içine sıvı doldurularak şişirilen balon metoduna nazaran çok daha az rahatsızlık vermektedir. Mide balonu konulan hastalarda en sık karşılaşılan sorun kusma ve ağrıdır. Birinci adaptason periyodunda (2 haftaya kadar uzamakla bir arada 3-5 gün civarında şikayetler azalır) görülen bu çeşit sorunlar ayarlanabilir mide protezinde görülmez. Tartısı 7 gr olduğu için fazla şikayete neden olmaz. Endoskop ile takılır ve çıkarılır. Kliniğizde en sık kullanılan formüldür.
- Restriktif (kısıtlayıcı yöntemler)
- Malabsoptif (emilimi bozocu) yöntemler
- Hem restriktif hemde malabsoptif yöntemler
- Doyma merkezi üzerinde tesirli yöntemler
- Restriktif (kısıtlayıcı) yöntemler
Restriktif prosedürlerin içinde en yaygın olanı mide bandıdır. Yaygın olarak mide kelepçesi olarak bilinen mide bandı midenin girişini daraltarak ve erken doyma hissi oluşmasını sağlayarak kilo kaybına neden olur. Mide bandı laparoskopik yahut açık olarak uygulanabilir. En ideali laparoskopik sistemdir.
Mide bandı uygulaması hakkında bilinmesi gereken değerli birkaç nokta vardır:
Ameliyat öncesi cerrahinin yolunda gidebilmesi yapılası gereken birçok tetkik vardır. Kan tetkikleri, endokrinolojik tetkikler, psikiyatrik inceleme, beslenme alışkanlıklarının belirlenmesi ve ultrasonografi bunların başında gelir.
Ameliyat sırasında alınması gereken tedbirler vardır. Pıhtıyı önlemek için özel çoraplar, bacaklara masaj yapan aygıtlar ve kan sulandırıcı ilaçlar gereklidir.
Teknik olarak çok güç bir formül olmamasına rağmen cerrahın tecrübesi çok kıymet taşımaktadır.
Piyasada çok değişik bant çeşitleri mevcuttur. Kullanılan bandın kalitesi ve yumuşak olup olmadığının kesinlikle sorgulanması gerekmektedir.
Mide bandı uygulamasının akabinde hastayı uzun bir süreç beklemektedir. Bandın muhakkak aralıklarla ayarlanması gereklidir.
Yukarıda yazılan nedenlerden ötürü mide bandı uygulaması bir GRUP işidir. Kesinlikle tam teşekküllü bir merkezde yapılmalıdır.
Restriktif bir başka yol ise ‘Sleeve Gastrectomy’ (midenin tüp biçiminde küçültülmesi) yöntemidir. Mide laparoskopik olarak özel aletler ile küçültülür.
Mide bandı uygulamasına nazaran daha büyük bir ameliyattır. Üstün morbid obez hastalarda mide bandına bir alternatif olarak kullanılmaktadır.Sonuçları âlâ olmakla bir arada vakitle kalan mide hacmi büyüyerek tekrar kilo alma kelam konusu olabilmektedir.
Son yıllarda yaygınlaşan mide balonu uygulaması mide hacmini küçülterek yenilebilen ölçüsü azaltmaktadır. Mide balonu uygulaması ahengi çok sıkıntı bir prosedürdür. Birinci günler yahut haftalar çoğunlukla bulantı ve kusma ile geçer. Balona alışmadan çıkarılmasını isteyen hasta sayısı hiç de az değildir.
- Malabsorptif (emilimi bozan) yöntemler
Bu usuller günümüzde artık kullanılmamaktadır. Bu tıp tekniklerde ince barsağın en üst kısmı kalın barsağa yakın bir yere birleştirilir ve yiyeceklerin ince barsağa uğramadan geçmesi sağlanır. Artık kullanılmamak olan bir prosedürdür.
- Restriktif + malabsorptif yöntemler
Bu tıp yollara en uygun örnek gastrik bypass amleiyatıdır. Morbid obezite cerrahisinde kullanılan en aktif formüllerden biridir. Ancak teknik olarak ağır bir ameliyat olduğu için çok deneyimli bir grup gerektirir. Mide ve barsakların akış tarafı değiştirildiği için geri dönüşü olmayan bir tekniktir.
- Doyma merkezi üzerinde tesirli yöntemler
Bu cins formüller giderek yaygınlık kazanmaktadır. En çok bilinen ve kullanılan usul midenin fundus ismi verilen bölgesine konulan ayarlanabilir protezlerdir (ENDOGAST).Bu yolda yutularak mideye konulan ve içine sıvı doldurularak şişirilen balon yoluna nazaran çok daha az rahatsızlık vermektedir. Mide balonu konulan hastalarda en sık karşılaşılan sorun kusma ve ağrıdır. Birinci adaptason döneminde (2 haftaya kadar uzamakla birlikte 3-5 gün civarında şikayetler azalır) görülen bu cins sorunlar ayarlanabilir mide protezinde görülmez. Yükü 7 gr olduğu için fazla şikayete neden olmaz. Endoskop ile takılır ve çıkarılır. Kliniğizde en sık kullanılan sistemdir.
Gastrik bypass ameliyatı kliniğimizde en sık uygulanan cerrahi tipidir. Bu cerrahi çeşidinde kullandığımız teknik, aslında neredeyse 100 yıldan bu yana kullanılan mide cerrahilerinin obeziteye uyarlanmış bir biçimidir. Uyguladığımız gastrik bypass tekniği Roux-en-Y gastrik bypass usulüdür. Görüntü galerimizde bu ameliyatın görüntüsünü izleyebilirsiniz.
ROUX-EN-Y GASTRİK BYPASS TEKNİĞİ
Bu teknikte mide boyutları ve hacmi küçültülerek yaklaşık 30-50 mililitreye indirilir. Bu küçük bir çay bardağından daha küçük bir hacimdir. Bu sayede bu ameliyatın kısıtlayıcı özelliği ortaya çıkar. Midenin geri kalanı pasif olarak yanda durur. Yani öncelikle mide bypass’lanmış olur. Akabinde ince barsaklar ile mide ortasında yeni bir yol yapılır. Safra ve pankreas sıvıları hastanın kilosuna nazaran daha ileriye taşınır ve yiyeceklerin emiliminin bozulması sağlanır. Bu yeni yolların ismine anastomoz denir ve bu noktalardan kaçaklar olabilir. Bizim uyguladığımız ameliyat esnasında endoskopik hava testi (lastikçilerin lastiği suyun altına sokarak yaptıkları test benzeri) uygulamamız sırasında bu kaçakların olup olmadığını çabucak tespit edebilmekteyiz. Ameliyatlarımızda şu ana kadar rastgele kaçak tespit edilmemiştir. Bu cerrahi teknikte yaklaşık %3 oranında kaçak oluşabilmektedir. Bu durumda genelde hastaya yemek verilmemekte ve beklenmektedir. Nadiren tekrar laparoskopi yapmak gerekebilir.
GASTRİK BYPASS İLE NE KADAR VAKİTTE NE KADAR KİLO VERİLEBİLİR?
Gastrİk bypass formülüyle fazla kiloların %70-80’ı verilebilir. Bir örnek verecek olursak:
İdeal kilosu 70 olması gereken bir hasta varsayalım 170 kiloysa; fazla kilo=100 kilogram
Bypass ile 70-80 kilogram verilebilir. Sonuç kilosu 90-100 kilogram olabilir. Bundan daha yeterli kilo verebilen hasta sayısı çoktur. Daha güzel kilo verebilen hastalar hayat tarz değişikliğini başarabilmiş hastalardır. Kilo kaybı ekseriyetle 1 yıl içinde gerçekleşmektedir.
AMELİYAT SONRASI NE ÜZERE BESLENME BOZUKLUKLARI ORTAYA ÇIKABİLİR?
Bypass cerrahisi sırasında midenin büyük bir kısmı ve barsakların 2 metreye yakın bir kısmı pasif pozisyonda bırakılır. Bypassın gayesi yiyeceklerin emilmesine pürüz olmaktır. Bu nedenle beden için gerekli kimi unsurların de emilmesi bozulabilmektedir. Bilhassa etkilenen hususlar ortasında B12 Vitamini, demir ve kalsiyum gelmektedir. Vitamin B12 emilebilmek için mideden salgılanan bir faktör olan İntrinsik Faktör’e gereksinim duymaktadır. Ameliyat sonrası bu vitaminin her ay enjeksiyon yoluyla yerine konulması gerekir. Kaybedilen vitaminler için hergün vitamin desteği verilmelidir. Takiplerde VitD seviyesi takip edilmeli ve hastalara kalsiyum verilmelidir. Bu eksiklikler devamlı takip edilen hastalarda sorun yaratmamakta ve çok yeterli tolere edilmektedir. Bariatrik diyetisyen takibinde olmayan hastalarda protein eksiklikleri oluşabilmektedir. Hastaların diyetlerinin, bilhassa de erken periyot beslenmelerinin çok güzel takip edilmesi gereklidir.
BYPASS CERRAHİSİ GARANTİLİ MİDİR? CERRAHİ SONRASI TEKRAR KİLO ALINABİLİR Mİ? ALINIRSA TAHLİL VAR MIDIR?
Hiçbir obezite cerrahi tekniğinin %100 başarılı olması kelam konusu değildir. Teknik olarak yapılan kimi kusurlar sonucunda hastalar yetersiz kilo verebilir ya da hiç veremeyebilirler. Bırakılan midenin çok büyük olması, mide barsak geçişinin çok geniş olması, bypasslanan barsağın kısa tutuluması yetersiz kilo kaybına neden olabilir. Yetersiz kilo vermenin yahut tekrar kilo almanın en kıymetli nedeni hasta uyumsuzluğudur. Verilen beslenme programlarına uyumsuzluk, çok kalorili beslenme ve harketsiz hayat tarzı üzere etkenler nedeniyle hastalar tekrar kilo alabilirler.
Bypass cerrahisi en radikal cerrahilerden biris olduğu için yapılabilecek öbür birşey kalmadığı düşünülmektedir. Yeni gelişen teknikler ile mide tekrar küçültülmekte, barsak geçişi daraltılabilmektedir.
