Ender görülen kanserler kümesinde olmasına rağmen endokrin kanserleri ortasında en sık görülen kanser, tiroit kanseridir. Toplumda görülme sıklığı yaklaşık %2 olarak kabul edilir. Tiroit kanseri, uygun seyirli bir kanser çeşidi olarak kabul edilir. Tüm tiroit kanserleri ile birlikte değerlendirildiğinde 5 yıllık sağkalım oranı %96,3 ve 10 yıllık sağkalım oranı %95,4 olarak hesaplanmıştır. Uygun diferansiye tiroit kanseri ( DTC ), genel olarak güzel seyirli olsa bile yüksek sayılabilecek tekrarlama oranına sahiptir. Geriye dönük yapılan çalışmalarda 10 yıllık tekrarlama oranının %13-30 ortasında olduğu bildirilmiştir. ***Hekimler ortasında düzgün seyirli kanser çeşidi algısına rağmen 1 cm’den küçük tümörlerde 10 yıl içinde tekrarlama oranı %5, 1-2 cm ortası tümörlerde %7 olduğu bildirilmiştir. Ayrıyeten 1 cm’den küçük tiroit kanseri olan hastalarda mevt oranı %2, 1-2 cm ortası tiroit kanseri olan hastalarda ise %1,6 olduğu belirtilmektedir. Bu nedenle tiroit kanserinin tedavisine ve izlenmesine gereken itina ve değer gösterilmelidir.
Halk ortasında “atom tedavisi” olarak bilinen radyoaktif iyot tedavisi ( RAİ ), tiroit kanseri tedavisinde 1946 yılında Seidlin tarafından tatbik edilmiştir. Tiroit kanserinde RAİ kullanılma oranı, 1970’li yıllarda %6,1 iken 2006 yılında %48,7’ye çıkmıştır. Görüldüğü üzere RAİ tedavisi, tiroit kanseri tedavisinde değerli bir yer almaktadır. RAİ tedavisi, tiroit kanserinde total tiroidektomi ameliyatını takiben yapılır. Emeli; geri kalan tiroit dokusunu, lenf nodunda yahut bedenin öteki kısımlarında olan tiroit kanser hücreleri yok etmek olan tek tedavi seçeneğidir.
RAİ ablasyonu; tiroidin ameliyat ile çıkarılması sonrası bilinen gözle görülebilir kanser bulgusu olmayan olağan kalıntı tiroit dokusunun ortadan kaldırılmasıdır. RAİ tedavisi ise; cerrahi tedavi ile çıkarılamayan asıl tümör kalıntısı yahut metastazlarının ( sıçrama ) tedavisidir. Daha çok RAİ ablasyon tedavisi üzerinde duracağız.
RAİ ablasyonunun 3 ana münasebeti vardır. Bunlardan birincisi; ablasyon sonrası tiroit dokusu büsbütün ortadan kaldırıldığı için plazma ‘Tiroglobulin – Tg’ kıymetinin tümör belirtecine dönüşmesidir. Tg yükselmesi, kanserin tekrarladığını ya da metastaz yaptığını düşündürür. Tg, tiroit kanserli hastaların takibinde değerli bir tetkik olduğu için değer kazanır. Tg ölçümünün manalı olabilmesi için RAİ ablasyonuna muhtaçlık vardır. Buradaki en kıymetli husus; birinci ameliyatta hastada nitekim total tiroidektomi yapılıp yapılmadığı ve ameliyattan sonra serum Tg pahasının ölçülemeyecek seviyede olup olmadığıdır. İkincisi; ablasyondan sonra alınan tüm beden tarama imajları ile hastalık evrelemesi daha kolay yapılabilmektedir. RAİ ablasyon sonrası olağan tiroit dokusu ortadan kaldırıldığı için metastatik lezyonlar görülebilir hale gelir ve I-131 ( İyot 131) tüm beden sintigrafilerinin hassaslığı artar. Üçüncüsü ise; ablasyon sonrasında hastalığın tekrarlaması ve mevt sıklığı oranlarında azalma olabileceğidir.
Radyoaktif iyot, iyot atomunun radyoaktif formudur. I-131 olarak bilinen bu atom, başka radyoaktif hususlar üzere devamlı surette parçalanarak etrafa radyasyon yayar. Tedavi maksadı ile hastaya ağız yoluyla verilen radyoiyot, olağan iyot üzere kısa müddette emilerek tiroit bezinde toplanır ve yaymış olduğu radyasyon ile; ameliyattan sonra tiroit yatağındaki geri kalan dokunun ortadan kaldırılarak hastanın takibi kolaylaştırılır. Tıpkı vakitte bilinmeyen metastazları göstererek ve tedavi ederek hastalığın tekrarlamasını azaltır ve sağkalımı uzatır.
Doğru yapılan cerrahi operasyonu takiben uygun hasta seçimi ile yapılan radyoaktif iyot tedavisi hastaların yüzde 95’inden fazlasında hastalığın büsbütün ortadan kaldırıldığı araştırmalarla kanıtlanmıştır. ***Ameliyattan çabucak sonra DTC olarak tanımlanan papiller ( PTK ) ve foliküler karsinomu ( FTK ) tanısı almış hastalara uygulanır. RAİ, tümör çapı 1 cm’in üzerinde olan tüm hasta kümesine ablasyon ve tedavi maksadıyla verilir. Şayet tümör çapı 1 cm’den küçük ise total tiroidektomi ameliyatı kâfi olabilir lakin tümör çapı 1 cm’den küçük olmasına karşın metastaz saptanmışsa, kapsül invazyonu ( sataşma ) mevcutsa, daha evvel bilhassa boyun bölgesine radyasyon aldıysa yahut makûs hücre tipinde ise RAİ tedavisi uygulanmaktadır.
***RAİ tedavi başarısına tesir eden en değerli faktör, ameliyattan sonraki kalıntı tiroit dokusunun hacmi ve dokunun I-131 tutma oranıdır. Bu nedenle yapılan cerrahi teşebbüsün biçimi ve başarısı RAİ tedavisinin muvaffakiyetini direkt tesirler. Ne kadar az doku kalırsa ablasyon o kadar başarılı olur. Bir öbür deyişle TSH ne kadar yüksekse kalıntı tiroit dokusu o kadar azdır. Tıpkı vakitte kalıntı tiroit dokusunun yüksek oranda I-131 tutabilmesi için yüksek TSH seviyesi ile kalıntı dokunun uyarılması gerekir.
Vücut iyot ölçüsünün azaltılması kalıntı tiroit dokusunun I-131 tutması oranını artırır. Bu nedenle hastanın ömür kalitesini bozmayacak formda iyottan yoksul diyet önerilmektedir. İyotlu tuz, iyotlu öksürük şurupları, iyot içeren vitamin ve mineral ilaçları, cips üzere hazır yiyecekler, deniz eserleri, süt ve süt eserleri, yumurta vb. lerinin kısıtlanması tavsiye edilir. Ayrıyeten hastalara iyot atılımını artırmak için RAİ ablasyonu öncesi 4 gün müddet ile diüretik de ( idrar söktürücü ) verilebilir. Bu hazırlıkları müteakiben cerrahi operasyonu izleyen 3-4 hafta sonra RAİ tedavisi uygulanabilir. RAİ tedavisinin hazırlık kademeleri, nükleer tıp uzmanı tarafından hastaya uygun biçimde planlanarak hasta ile ayrıntılı biçimde konuşulmalıdır.
Radyoaktif İyot ( RAİ ) tedavisi verilmeden evvel tüm hastaların serum TSH, Tiroglobulin ( Tg ) ve Antitroglobulin ( TgAb ) pahaları ölçülür. Serum TSH kıymeti yükselmeyen hastalarda; kalıntı tiroit dokusunun fazla olduğu nedenle tamamlayıcı tiroidektomi ( tekrar operasyon ) yahut düşük doz ( 30 mCi ) RAİ verilmesi gerekir. Ablasyon için önerilen doz 30 mCi ile 150 mCi ortasında değişmektedir.
RAİ, en az 2 saat açlıktan sonra verilir. RAİ tedavisi uygulanmak üzere hasta, özel olarak hazırlanmış (radyasyon geçirmeyen, kurşun kaplı) radyoaktif tedavi odasına alınır. Tümörün tipi, boyutu, yayılımı ve beraberinde var olan risk faktörlerine nazaran doktorun belirlediği dozdaki RAİ, ağız yoluyla hastaya verilir. RAİ’nin büyük ölçüsü idrar, bir kısmı tükürük ve çok az bir kısmı da ter ve dışkı ile bedenden atılır; %50-60’lık kısmı birinci 24 saatte idrar yolu atılır. Nükleer tıp servisinde kalış müddeti, her gün yapılan ölçümler ile belirlenir. Hastanın üzerindeki radyasyon 1 metreden 5 mREM/saate düşene kadar hastanede kalması sağlanır. Bu müddet genelde 2-3 gündür, fakat verilen doza nazaran bu müddet uzayıp kısalabilir.
Tedavide verilen radyoaktif iyot kapsülünün rastgele bir makus tadı yahut kokusu yoktur, hasta tedavi esnasında rastgele bir şey hissetmez. Öbür kemoterapi formüllerinde izlenen saç dökülmesi görülmez, mide-barsak sistemine bağlı oluşan yan tesirlerin bu tedavide oluşması çok azdır.
Verilen tedavinin tükürük bezlerine ziyan vermemesi için hastaların tükürük salgısını artıracak; limon ve sakız çiğnemesi üzere süreçler yapması, mesane ( idrar torbası ) radyasyonunu azalmak için bol su içmesi ve sık sık idrara çıkması üzere sistemler önerilmektedir. Her gün duş alınarak beden salgıları ile atılan radyasyondan hastanın temizlenmesi bedenden radyasyonun uzaklaştırılmasını kolaylaştırır. Tedavi esnasında ziyaretçi kabul edilmemekte olup muhtaçlıkları sıhhat işçisi denetiminde temin edilmektedir.
Bir kişi için en az 2-3 gün boyunca tek başına bir odada kalmak aslında son derece güç bir durum olduğu için; nükleer tıp merkezlerinde oluşturulan sistem, konfor ve kurulan bağlantı sayesinde bu zahmet ez aza indirilmelidir.
Hastalar, hastaneden çıktıktan sonra günlük yaşantılarında da radyasyon güvenliği tedbirlerine uymalıdır. Bu bahiste farklı merkezlerde değişik uygulamalar vardır. Hastaya verilen bilgiler ve hastadan uyması istenen kurallar, ekseriyetle hasta ve yakınlarında kaygı yaratmaktadır. Bu nedenle hastalar; bilgilendirilirken dikkatli davranmalı, gereksiz ve ürkütücü telaffuzlardan kaçınılmalıdır. Bu hususta tek yetkili ve sorumlu kişi nükleer tıp uzmanı olduğundan, hastaya yapılan ihtarların onun tarafından yapılması etik açıdan en uygun yaklaşımdır. Burada unutulmaması gereken nokta; hastanın hastaneden çıkarılmasının tek münasebeti, hastanın üzerindeki radyasyonun etraftakilere artık ziyanlı olabilecek ölçüde olmamasıdır.
Aile fertleri ve hastaların yakınlarında bulunan şahıslar hem bedende kalan RAİ’nin sebep olacağı dış ışınlamadan, hem de idrar, ter, tükürük üzere beden sıvıları ile oluşabilecek bulaşmalardan radyasyon tesirlerine maruz kalabilirler. Bu nedenle hastalar tedaviden sonra meskenlerine taksi yahut özel otomobilleriyle gidebilirler. Fakat aracın ardında ve şoförden en uzak arada oturmalılar. Birinci hafta içinde toplu taşıma araçları ile seyahat yapmak zorunda iseler seyahat mühleti 2 saati aşmamalıdır. Tedavi sonrası farklı yatmalıdırlar. Meskende ve iş etraflarındaki bireylerle ortalarında en az bir metre ara bırakılmalı ve bir saatten fazla kalmamalıdırlar. Bilhassa gebe bayanlara ve 10 yaşından küçük çocuklara yaklaşılmamalıdır. Mümkünse diğerlerinin kullandığı tuvalet kullanılmamalıdır. İdrar oturarak yapılmalı, temizlenirken taharet musluğu ve tuvalet kâğıdı kullanılmalıdır, eller bol su ve sabun ile yıkanmalıdır. Birinci hafta atılabilir (kağıt yahut plastik tabak-çatal vs.) gereçler kullanılabilir. Birkaç saatlik kısa vadeli ziyaretçi kabul edilebilir, ziyaretçiler ile ortada en az 2 metre aralık olmalıdır. Altmış yaşından büyük kimselerin radyasyondan etkilenme riski düşüktür. Bu yaştaki büyükler için korunma tedbiri alınması gerekmez.
Eğer acil tedavi gerektiren rastgele bir durum kelam konusu olur ise hasta ile ilgilenecek tabip ve çalışana, yakın vakitte RAİ tedavisi görüldüğü bildirilmelidir. Lakin unutulmamalıdır ki üstteki teklifler genel kurallar çerçevesinde verilmiştir. Gerçekte her hasta farklı bir durum arz etmektedir ve bu kurallar her bir hasta için değiştirilebilir. Kurallar önerilirken hastalığın durumu, verilen RAİ tedavi dozu, hastanın ve yaşadığı etrafın toplumsal, ekonomik ve kültürel durumu göz önüne alınır. Bu nedenle tedaviyi alan hasta, doktoruyla her mevzuyu başka ayrı tartışmalı, tekliflerini almalı ve uygulamalıdır.
RAİ ablasyonu sonrası 3-10 gün içerisinde çoklukla de 7. günde hastaların tüm beden sintigrafileri ( TVS ) çekilir. Bu yaklaşım, tedavinin aktifliğini pahalandırmak açısından çok kıymetlidir. Ayrıyeten TVS, o ana kadar bilinmeyen metastazların da ortaya çıkmasını sağlayabilir.
